偏瘫整体护理病历

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1、偏瘫患者整体护理教学病历基本资料**床，***，患者女性，76岁，因"右侧肢体活动乏力伴言语不能1月"于2010年10月27日入我科，患者患者来时神志清楚，平车推入病房，查体见患者右侧肢体感觉及运动功能下降，患者失语、吞咽功能障碍，右下肢予石膏固定，带入保留尿管引流出淡黄色清亮小便。患者自患病以来，食欲、睡眠尚可，体重未见明显减轻。精神稍焦虑。目前诊断1、左侧额颞叶脑梗塞右侧肢体偏瘫2、高血压病3级极高危组3、右外踝骨折阳性体征1、右侧偏瘫，右侧肢体感觉运动下降2、右下肢疼痛3、失语4、吞咽障碍5、磺胺过敏；阳性检查1、MRI示右侧颞叶大片梗塞。2、右踝部CT片示：右外踝骨折。3

2、、心脏彩超示：升主动脉增宽。4、腹部B超示：脂肪肝、胆囊偏小。5、小便常规示：上皮细胞++。6、生化1+4示：血钾浓度为3.43mmol/L。治疗1、盐酸氨溴索30mg口服1天2次。2、氯化钾缓释片500mg口服1天3次。3、阿司匹林肠溶片100mg口服1天1次。4、康复训练：主要以物理治疗为主包括物理治疗：包括（气压式四肢血液循环促进治疗、作业疗法、电针、构音障碍训练、偏瘫肢体综合训练、吞咽功能训练、低中频点刺激治疗、平衡功能训练）。护理诊断1、自理能力下降：与右踝骨折及偏瘫有关。2、躯体移动障碍：与右踝骨折及偏瘫有关。3、舒适度改变：疼痛，与右踝骨折有关。4、吞咽功能障碍。5

3、、语言沟通障碍：失语。6、排便异常：便秘与长期卧床有关。7、潜在并发症：皮肤完整性受损的危险、尿路感染的危险、肺部感染的危险。8、焦虑：与担心疾病预后有关。护理目标1、缓解疼痛2、改善右侧肢体运动、感觉功能，柱拐步行。3、患者ADL能力有所提高，能逐步完成如吃饭、穿衣等日常生活。4、改善患者吞咽功能，患者进食无呛咳5、逐步改善言语功能，使患者能说简单的字、词、句。6、住院期间未发生尿路感染及肺部感染7、住院期间未发生压疮8、无便秘，每日能自解大便9、患者情绪稳定，无焦虑情绪护理措施：1、疼痛的护理（1）与患者或家属共同讨论各种减轻疼痛的方法如（热疗、冷疗等）。（2）指导患者通过分

4、散注意力的方法来缓解疼痛。（3）教会患者放松的方法如深呼吸、握紧拳头打哈欠等，以缓解疼痛。（4）必要时遵医嘱使用药物止痛。2、自理能力下降的护理（1）24h留陪护，帮助患者接受必要的辅助。（2）对患者进行的主动活动给予积极的鼓励，记录成功的活动项目和持续时间。（3）将患者常用的东西放在患者易于拿取的位置，以方便患者取用。（4）在病人活动能耐力范围内，鼓励患者从事力所能及的活动。（5）提供患者选择的机会，并让他自己计划主动活动的内容和频率，以减轻无用感。3、躯体移动障碍的护理（1）讲解活动的重要性。（2）指导患者行患肢的主被动运动，防止关节僵硬和肌肉萎缩。（3）提供循序渐进的活动方

5、案。（4）鼓励病人表达自己的感受。（5）指导患者行深呼吸及有效的咳嗽咳痰，防止肺部感染。（6）勤翻身，预防压疮。（7）教会患者良肢位的摆放。4、语言沟通障碍的护理（1）教会患者从单音、双音、再到多音、最后到句子的练习方式。（2）鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬，当病人有兴趣沟通时要耐心听。（3）与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。训练语言要循序渐进，从简单的字开始。（4）使用语言与行为相配合。5、吞咽功能障碍的护理（1）消除患者对呛咳的恐惧感，鼓励病人进食，应少食多餐、细嚼慢咽。（2）指导病员先进食流质饮食，慢慢过渡到进食软食。（3）患者应坐位进食，进

6、食前先饮少量水，如无呛再进食，进食后给患者排背。6、便秘的护理（1）指导患者多进食粗纤维饮食，以帮助排便，并讲解饮食平衡的重要性。（2）鼓励患者每天至少和1500-2000ml的液体。（3）按摩腹部，以促进肠蠕动。（4）病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰，教会患者养成定时排便的习惯。（5）交代可能引起便秘的药物，必要时遵医嘱给患者服用导泻药物。7、焦虑的护理（1）给患者讲解疾病的相关知识，给予心理护理，增强患者恢复的信心。（2）向病人讲解其他病人恢复的病例，以增强患者恢复的信心。（3）鼓励患者积极配合治疗，通过缓解症状来减轻病人的焦虑。（4）在适当的情况下提供减轻压力

7、的活动。如体育活动、游戏、听音乐、放松训练等。8、潜在并发症皮肤完整性受损的危险的预防（1）避免局部组织长期受压，鼓励患者Q2h翻身，翻身时避免托、拉、推的动作。病情许可时鼓励下床。（2）保持床单位清洁干燥，避免潮湿、摩擦机排泄物的刺激。（3）增加局部血液循环，温水擦浴或用湿毛巾进行局部按摩。（4）增加营养的摄入，给予高蛋白、高维生素饮食。尿路感染的危险的预防（1）每日行尿道口护理，每周更换尿袋，每月更换保留尿管。（2）告知家属放尿时尽量避免污染接头处。（3）尿袋位置应低于耻骨联