循证医学-教学ppt课件

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1、循证医学—医学实践的新模式上海中医药大学中医文献研究所上海市中医药循证医学研究中心李洁教学安排总学时：24学时理论课学时：24学时上机实习：课余时间主讲老师：李洁、史美育、段艳霞等教学方式：课堂讲授考试方式：论文参考书籍：1.《中医药科学研究思路与方法》刘平、童瑶主编上海中医药大学出版社出版，2003年2.《循证医学与临床实践》王吉耀主编科学出版社出版，2002年3.《循证医学》王家良主编人民卫生出版社出版，2001年4.《循证中医药临床研究方法学》刘建平主编人民卫生出版社出版，2006年授课内容循证

2、医学概论证据的来源与计算机检索与循证医学相关的统计学知识（一）与循证医学相关的统计学知识（二）临床流行病学方法及偏倚（一）临床流行病学方法及偏倚（二）治疗性文献的阅读和严格评价系统评价、循证医学在中医药研究领域的应用现状循证医学概论循证医学的基本概念循证医学产生的历史为什么要开展EBM循证医学的基础循证医学实践的类别循证医学实践的方法循证医学开展的现状一个极少被人关注的重要问题临床知识的主要范围：病因、诊断、治疗、转归是谁第一次把这些知识放到教科书里的？他们是依据什么标准选择记载了这些知识？这些记载到书本

3、里的知识未来还有可能会改变吗？如果改变了，我们怎么才能快速地接受到新知识？Harvard大学医学院院长SydneyBurwell教授曾对学生说过这样一段话：在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。医疗防治知识中的谬误乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥维他命E用于预防肺癌在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的谬误？1989年一项震惊整个医学界的研究在产科使用的226种方法，经临床试验证明:20%有效的，即疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏高质量

4、的研究证据伊恩.查默斯(IainChalmers)无效干预措施典型实例从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。从60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。陈敏章主编张继平主编中华内科学临床内科学人民卫生出版社天津科学技术出版社1999版第947-5页1999年版第1376页延误有效干预措施使用的典型实例链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用20-30年时间RCT数病人数无效的概率教科书70年代:62540小于1/百

5、无推荐/试用80年代中:126125小于1/千无推荐/试用80年代末:1521059小于1/万偶有推荐90年代:1948154小于1/十万仍有无推荐美国前总统科学顾问：二十世纪医学最大的发现就是发现了人类多么无知。这些研究的重要启示实践经验和理性推理是不完全可靠的。医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。“Scienceincreasesourpoweri

6、nproportionasitlowersourpride.”当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们更大的力量。Bernard一、循证医学产生的历史循证的思维已经存在数个世纪。观察性研究：希波克拉底提出，不仅要依靠合理的理论，也要依靠综合推理的经验。阿拉伯医生Avicenna（公元980-1037）：根据动物实验结果并不能证实在人体内的效果，因此，药物的实验应当在人体进行，而不是在狮子或马身上进行。而且建议应当在无并发症的病例中进行评价，应当有两种情况的比较和可重复性评价。在中国第一次提到对照试验的是《本

7、草图经》（960-1279）：为评价人参的效果，需寻两人，令其中一人服食人参并奔跑，另一人未服人参也令其奔跑。未服人参者很快就气喘吁吁。18世纪，循证医学的哲学和科学得到明显巩固。英国开始对医疗卫生干预进行利大于弊的严格评价。1747年，苏格兰外科医生进行治疗坏血病的对照试验。1898年以前，随机化方法只在非临床试验中使用。20世纪上半叶，人类对疾病的诊断治疗往往仍将在动物实验中得到科学结论直接应用于临床，并没有先用于人群观察疗效。1948年，英国医学研究会领导下开展世界上第一个临床随机对照试验（rand

8、omizedcontrolledtrail,RCT），肯定了链霉素治疗肺结核的疗效。布拉福德.希尔爵士(BradfordA.Hill,1897-91)英国著名医学统计学家流行病学家世界第一个随机对照临床试验的设计者随机分组的运用控制了混杂因素，减少了偏倚，对于治疗性研究的正确开展有不可估量的作用。RCT的兴起使得流行病学的多项理论和原则用于临床医学。根据临床研究依据来处理病人的观念已经形成，大样本、多中心的RCT取代了以前分