衢州市生育保险待遇申报结算单

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1、衢州市生育保险待遇申报结算单生育女职工基本情况（由本人填写）姓名身份证号码准生证号所在单位单位为其连续缴费起始年月年月末次月经时间年月日生（引、流）产时间年月日证明材料及医疗费票据份就诊医院及诊断情况就诊医院：起止时间：年月日-年月日生产类型：□平产□剖宫产□多胞胎□助产□流产□引产□取放环诊治类型：□单纯生育□治疗疾病伴生育□门诊流产□计划生育手术□治疗因生育引发的疾病孕期：周生育医疗费用住院费用：元，门诊流产费用：元，计划生育手术费用：元，费用合计：元收款银行及账号开户行：账（卡）号：被委托人姓名：身份证号码：与本人关系：

2、联系电话本人：被委托人：本人声明上述所填资料和附列证明材料、医疗费票据真实。如有不实，责任自负。签名：年月日用人单位意见（盖章）负责人：经办人：联系电话：年月日社保机构核定意见生产类型□平产□剖宫产□多胞胎□助产□流产□引产□取放环孕期周诊治类型□单纯生育□治疗疾病伴生育□流产□计划生育手术□治疗因生育引发的疾病产前缴费工资元/月日均工资元/日享受生育津贴天数天待遇核定生育津贴（日平均工资×享受生育津贴天数）：元生育医疗费用：住院费用：元（门诊/住院）流产费用：元计划生育手术费用：元合计：（大写）万千佰拾元角分（小写）￥情况说

3、明及相关人员签章（业务章）审批人：复核：经办人：年月日注：本表一式四联第①联社保机构业务留存衢州市生育保险待遇申报结算单生育女职工基本情况（由本人填写）姓名身份证号码准生证号所在单位单位为其连续缴费起始年月年月末次月经时间年月日生（引、流）产时间年月日证明材料及医疗费票据份就诊医院及诊断情况就诊医院：起止时间：年月日-年月日生产类型：□平产□剖宫产□多胞胎□助产□流产□引产□取放环诊治类型：□单纯生育□治疗疾病伴生育□门诊流产□计划生育手术□治疗因生育引发的疾病孕期：周生育医疗费用住院费用：元，门诊流产费用：元，计划生育手术费

4、用：元，费用合计：元收款银行及账号开户行：账（卡）号：被委托人姓名：身份证号码：与本人关系：联系电话本人：被委托人：本人声明上述所填资料和附列证明材料、医疗费票据真实。如有不实，责任自负。签名：年月日用人单位意见（盖章）负责人：经办人：联系电话：年月日社保机构核定意见生产类型□平产□剖宫产□多胞胎□助产□流产□引产□取放环孕期周诊治类型□单纯生育□治疗疾病伴生育□流产□计划生育手术□治疗因生育引发的疾病产前缴费工资元/月日均工资元/日享受生育津贴天数天待遇核定生育津贴（日平均工资×享受生育津贴天数）：元生育医疗费用：住院费用：

5、元（门诊/住院）流产费用：元计划生育手术费用：元合计：（大写）万千佰拾元角分（小写）￥情况说明及相关人员签章（业务章）审批人：复核：经办人：年月日注：本表一式四联第②联社保机构财务留存衢州市生育保险待遇申报结算单生育女职工基本情况（由本人填写）姓名身份证号码准生证号所在单位单位为其连续缴费起始年月年月末次月经时间年月日生（引、流）产时间年月日证明材料及医疗费票据份就诊医院及诊断情况就诊医院：起止时间：年月日-年月日生产类型：□平产□剖宫产□多胞胎□助产□流产□引产□取放环诊治类型：□单纯生育□治疗疾病伴生育□门诊流产□计划生育

6、手术□治疗因生育引发的疾病孕期：周生育医疗费用住院费用：元，门诊流产费用：元，计划生育手术费用：元，费用合计：元收款银行及账号开户行：账（卡）号：被委托人姓名：身份证号码：与本人关系：联系电话本人：被委托人：本人声明上述所填资料和附列证明材料、医疗费票据真实。如有不实，责任自负。签名：年月日用人单位意见（盖章）负责人：经办人：联系电话：年月日社保机构核定意见生产类型□平产□剖宫产□多胞胎□助产□流产□引产□取放环孕期周诊治类型□单纯生育□治疗疾病伴生育□流产□计划生育手术□治疗因生育引发的疾病产前缴费工资元/月日均工资元/日享

7、受生育津贴天数天待遇核定生育津贴（日平均工资×享受生育津贴天数）：元生育医疗费用：住院费用：元（门诊/住院）流产费用：元计划生育手术费用：元合计：（大写）万千佰拾元角分（小写）￥情况说明及相关人员签章（业务章）审批人：复核：经办人：年月日注：本表一式四联第③联个人留存衢州市生育保险待遇申报结算单生育女职工基本情况（由本人填写）姓名身份证号码准生证号所在单位单位为其连续缴费起始年月年月末次月经时间年月日生（引、流）产时间年月日证明材料及医疗费票据份就诊医院及诊断情况就诊医院：起止时间：年月日-年月日生产类型：□平产□剖宫产□多胞

8、胎□助产□流产□引产□取放环诊治类型：□单纯生育□治疗疾病伴生育□门诊流产□计划生育手术□治疗因生育引发的疾病孕期：周生育医疗费用住院费用：元，门诊流产费用：元，计划生育手术费用：元，费用合计：元收款银行及账号开户行：账（卡）号：被委托人姓名：身份证号码：与本人关系：联系电话