如何选择最佳peep治疗ards患者

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1、万方数据垦处堕堂哩咝墨堕坌塑!!!!生!旦篁；!鲞笙!塑兰竺!垦!1211墅!￡!!生g!坠堂§尘：垒P!!!!!!∑!!：!!!盥!：!如何选择最佳PEEP治疗ARDS患者林彦综述俞森洋审校【摘要】综述治疗急性呼吸窘迫综合征患者时，使用呼气末正压的理论基础，选择最佳呼气末正压的方法以及这些方法的生理学和临床意义。提出选择最佳PEEP的最新观点和需要解决的问题。【关键词】急性呼吸窘迫综合征；急性肺损伤；呼气末正压；机械通气使用呼气末正压(PEEP)是治疗急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)最重要的措施

2、之一。设置PEEP的目的在于防止患病的肺区呼气末萎陷，以便于纠正ARDS患者严重的低氧血症。尽管早在20世纪60年代末就提如PEEP的概念，但判定最佳PEEP的方法却一直存在很大争论。适当水平的PEEP既能防止呼气末肺泡萎陷，又可避免肺泡过度膨胀。近30年来，争论的焦点集中在，是应该应用最低平台压和最小PEEP以达到最大氧输送，还是利用压力一容积曲线(P—V曲线)中吸气支或呼气支的低拐点(LowInflectionPoint，lAP)来选择PEEP，以使呼气末肺充分打开。l使用PEEP的理论基础肺损伤会引起表面活性物

3、质改变、高通透型肺水肿和通气功能丧失。ARDS患者的肺，非基底区保留部分的通气能力，基底区通气减少或不通气。因为低氧性肺血管收缩，肺灌注主要在基底部肺叶，导致通气／血流比例失衡。严重的低氧血症需要使用高浓度氧，而高浓度氧可能引起肺不张和肺炎症而加重肺损伤。在安全吸氧浓度下达到人体必需的动脉氧饱和度水平是使用PEEP的原则之一。在机械通气时施加PEEP来治疗ALl或ARDS的益处已在许多动物实验中得到证实。实验表明，PEEP可降低大潮气量通气导致的高通透型肺水肿的危险。这种保护性作用与其维持表面活性物质的功能有关。虽然

4、大潮气量能刺激肺泡细胞产生表面活性物质，但当呼气末肺萎陷时，表面活性物质分子从肺泡表面移向终末细支气管，在下次吸气时无法被重新利用。反复的复张／N合导致表面活性物质逐渐丢失。在AI。I兔模型及患支气管肺炎的猪模型[1j中，使用大潮气量不加PEEP的通气方式会导致呼吸机所致肺损伤(ventilatorinducedlunginjury，VII。I)，而这种情况可以用PEEP阻止作者单位：100853北京，解放军总医院南楼呼吸科呼气末萎陷来纠正。Webb和Tierney发现使用PEEP可防止高吸气压诱导的肺水肿，并提高生

5、存率。Argiras等在对缺乏表面活性物质的兔研究中发现，使用PEEP可减少透明膜形成。在吸人性ALI模型中，应用小潮气量和高PEEP的动物，比单独应用小潮气量的生存时间延长。虽然有很多动物试验支持了在治疗ARDS时使用高水平PEEP会带来益处的观点，但在人类ARDS中这种报道要少得多。Amato等[23报道了ARDS患者使用小潮气量和LIP压力水平以上PEEP的预后。在该研究中，接受上述肺保护策略的患者比接受传统大潮气量通气的患者存活率高。还有资料表明，在ARDS患者，通过减少潮气量和增加PEEP来减少肺过度膨胀及

6、反复复张和闭合，会减轻肺泡和全身炎症反应[3]。但VII，I是否诱导前炎症因子释放仍是一个有争论的问题⋯。在ARDS中使用PEEP的益处是：①PEEP可复张已经萎陷的肺泡；②PEEP可以减轻表面活性物质缺乏的动物，在使用高吸气峰压时引起的肺水肿；③在ALI和ARDS动物或人当中，使用低潮气量和高PEEP可提高生存率。它的作用机制是：①PEEP可增加功能残气量，改善通气／血流比值，减少肺内分流，从而改善氧合和肺顺应性；②PEEP可减少肺泡周期性塌陷和复张产生的剪切力，降低了气压伤的危险；③通过呼气末肺泡内正压的支撑作用

7、，防止肺泡塌陷，改善气体交换。2评价目前选择最佳PEEP的3种办法目前尚没有最佳PEEP水平的判定标准。如果可以随时使用便携式CT机并且不接受太多x线照射，那么很容易在床旁判定呼气时闭合点。但这种可能性很小。然而，在临床上，可以用一些替代方法来判定最佳PEEP。包括：利用P—V曲线吸气支的LIP设置PEEP；利用P—V曲线呼气支的I．IP设置PEEP；根据最佳氧合对应值设置PEEP。2．1利用P—V曲线吸气支的LIP设置PEEP万方数据。88’围丛堕芏登堕垂堕坌盟!!!!笙!旦塑!!鲞塑!塑壁!!堡!1211兰x!至

8、!!!!g!!塑型皇!：垒坚!!!!：!!!：!!：堕!：12．1．1判定方法1974年，Ingrain等提出用肺泡逐渐打开的观点来解释吸气时顺应性的陆续变化。吸气支和呼气支肺顺应性的改变带来P—V曲线斜率的变化。ARDS患者的吸气P～V曲线通常为S形，在初始充气100～250ml时测得的P～V曲线斜率往往和充气250～1000ml时测得的P—