浙江省医学会第 届 分会委员推荐表

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1、温州市医学会分会委员会青年委员候选人推荐表编号:()专科分会代码:()相片会员证号身份证号姓名性别出生年月籍贯民族党派技术职称专业工作单位单位地址单位邮编单位电话传真手机家庭电话E-mail掌握何种外语、熟练程度硕士生/博士生导师哪一届政协委员、人大代表哪种推荐方式(医学会推荐/常委推荐)单位任职情况:学会任职(包括浙江省科协、自然科学专门学会、学科学会、地方学会):学会名称担(兼)任的职务年月主要学历(包括在国外院校、研究机构的学历):起止年月院校名称学位主要工作经历(指在国内外从事医疗、科研、教育、

2、管理等):起止年月工作单位职务和技术职称近五年内发表的主要著作及论文:论文题目发表日期等级科研成果及获奖情况(包括国家级、部级、省级、地(市)级):单位意见所在市医学/常务委员意见专科分会意见单位盖单:年月日市医学会意见:或常委意见:年月日年月日

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