成都中医药大学附属医院四川省中医院

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1、成都中医药大学附属医院/四川省中医院县级骨干学员进修申请表姓名性别年龄照片（盖章）学历民族政治面貌职称职务工作年限进修专业（按专业目录名称填写）1.2.选送单位及详细地址（请注明医院等级）医院办公室联系人及电话联系电话（手机）电子邮箱（必填）医师执业证书编码（必填）执业类别身份证号码是否熟练电脑服装大小□XXL□XL□L□M□S教育经历起止时间毕业学校学习专业主要工作经历起止时间工作单位及从事工作职务进修目的本人从事专业现有业务水平（请注明现工作形式主要是门诊还是住院部）选送单位意见单位（盖章）年月日接受单

2、位审查意见科室科室负责人签字：年月日继教部继续教育部盖章年月日备注1.完善以上资料，凭此申请报到。2.进修专业请按照成都中医药大学附属医院招生科室目录名称填写，否则不予受理。3.进修培训以专科临床培训为主，不接收单纯门诊进修。4.请用正楷字或电子版形式填写以上各栏，要求字迹清楚，内容真实。5.随此表还需提供本人毕业证、医师执业证书、身份证复印件。6.此表培训当次有效。