覆膜支架腔内隔绝术..

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1、覆膜支架腔内隔绝术治疗StanfordB型夹层动脉瘤围术期处理主动脉夹层(aorticdissection，AD)是一种不常见但具有潜在灾难性的疾病，【1】随着诊疗技术的发展和临床认识的深入，这一疾病已受到越来越多的关注。AD的病因有很多，其中主动脉中层退行变是最常见病因。根据其临床征象，结合CT、核磁共振(MRI)、食道心脏超声(TEE)或血管内超声(IVUS)检查结果，绝大多数AD都能得到诊断。大多数A型AD需外科手术治疗，大多数B型AD可以进行内科保守治疗，部分病人应用介入治疗的病残率和死亡率更低。AD的治疗观念不断更新，治疗技术不断进展，尤其治疗

2、AD的介入技术及其适应症已发生很大变化。腔内隔绝术(endovasculargraftexclusion，EVGE)治疗胸主动脉夹层动脉瘤为介入治疗手术，其围术期处理有一定的特殊性，现将我科28例覆膜支架腔内隔绝术治疗StanfordB型夹层动脉瘤的围术期处理报告如下：一资料与方法：1．1临床资料StanfordB型夹层动脉瘤患者28例，其中男性26例，女性2例；平均年龄(48±13)岁，最大80岁，最小36岁；合并高血压22例，有胃出血史1例，合并房颤1例，合并肾功能不全1例，痛风1例，肺气肿1例，癫痫病史1例，术前伴有急性脊髓损伤（胸段）1例。1．2

3、围术期处理方法1．2．1术前评估包括全身状况和夹层动脉瘤的评估两部分。第一部分主要依据病史和各项检查，预测术中、术后可能发生的情况，制定术前治疗及术中、术后处理的方案。第二部分主要是针对夹层动脉瘤所进行的检查并决定手术器具和导入途径。1．2．2术前处理：所有患者经确诊立即送人病房，进行心电监护及生命体征监测，绝对卧床，镇静、镇痛治疗。伴高血压者常规硝普钠或佩尔地平静脉持续泵人，1.0～2.5ug／(kg·min)，口服美托洛尔(倍他乐克)12.5～25mg，3次/d,。血压控制在100～120／60～70mmHg左右，心率在60～80次/分。必要时以吗啡

4、或哌替啶肌肉注射止痛。同时完善必要的术前检查，血常规，生化，凝血功能，电解质等。1．2．3麻醉与监测全部采用气静复合全身麻醉，用咪唑安定0.2mg／kg，依托咪酯0.2mg／kg．芬太尼1O～15ug／kg．维库溴铵0.1mg／kg静注诱导后气管内插管控制呼吸．麻醉维持用异丙酚400mg微量泵持续静注．20～30ml／h，术中常规监测ECG、有创动脉血压(IBP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、潮气末CO2分压(PetCO2)、及血气分析（ABG）。1．2．4术中血压调控术中根据手术进程进行血压调控，手术开始即静脉注射小剂量尼卡地平0.125～0.25g／

5、(kg·min)和多巴胺1～3ug／(kg·min)，支架进入动脉后开始用硝酸甘油1～2ug／(kg·min)，并分次静脉注射阿托品共0.3～0.5mg，准备释放支架前静脉注射硝酸甘油3～20mg，当收缩压下降至70mmHg以下时释放支架，释放完毕即停用降压药和吸入麻醉药，必要时用多巴胺5～8ug／(kg·min)使血压回升。1．2．5抗凝治疗血管内操作前静脉注射0.5mg／kg肝素，随后以0.12mg／(kg·h)维持，使ACT维持在250～300S之间；血管内操作完成后停用肝素并依据ACT用鱼精蛋白拮抗肝素作用，使ACT恢复正常。1．2．6术后处理术

6、毕根据患者情况拔除气管内插管或带口插管返回ICU或病房。呼吸机管理：同步间歇指令模式（SIMV），呼吸末正压通气4cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，根据监测结果调整呼吸机参数。常规监测循环及血常规、生化等。待患者清醒，肌力恢复及循环生命体征稳定后拔除口插管，术后常规应用地塞米松3d，抗生素3～7天。1．3覆膜支架腔内隔绝术手术方法使用Talent支架(美国Medtronic公司)或Aegis支架(上海微创)。手术在介入导管室中进行。全身肝素化后(0.5mg／kg)，先经左桡动脉穿刺置人5F或6F猪尾导管于升主动脉，根据影像学检查所见真腔位置决

7、定选择左或右侧股动脉人路，切开显露股动脉，置入普通5F或6F猪尾导管于胸降主动脉平气管分叉处，先行动脉造影，明确真腔并确定破口位置，再将导管推送人升主动脉，并置换放入加硬导丝后，经桡动脉插管行升主动脉造影，进一步明确破口及加硬导丝位置，同时测量锚定区动脉直径。选择直径大于锚定区10％～15％的覆膜支架。切开股动脉,沿导丝送人推送器至主动脉弓锚定位置，控制收缩≤100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率≤90次／分，在透视下释放支架。经桡动脉再次造影，确认支架位置完好，如有内漏，加用补充支架或球囊扩张。当破口距左锁骨下动脉开口<2．5cm时，覆膜

8、支架近端要部分或全部封闭左锁骨下动脉开口。二结果全组共放置覆膜支架28个,全部手