医师重新执业注册申请审核表

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1、医师重新执业注册申请审核表姓名:xxxx医师资格级别:xxx类别:xxx医师资格证书编码:xxx原医师执业证书编码:xxx新医师执业证书编码:xxx填表时间:xx年xx月xx日中华人民共和国卫生部监制6填表说明1、本表供重新申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1—3由申请人填写，表4—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6

2、、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。11、如填写内容较多，可另加附页。6姓名xxx性别xxx近期相片出生年月xxx民族x

3、xx学历xxx所学系、专业xxx家庭地址及邮政编码xxxxx现从事职业xxx专业技术职务任职资格xxx身份证号码xxxxx原执业机构名称及登记号xxxxx原执业机构地址xxxx邮政编码xxxx原执业级别xxxx原执业类别xxxx何时何地因何种原因受过何种处罚或处分xxx6个人工作经历时间单位技术职务证明人xxxxxxxxxxxxx上一次注册的时间、审批机构及职业证书编码xxxx注销注册的原因、时间xxxx重新申请执业注册的理由xxxx6拟执业机构名称及登记号xxx拟执业机构地址xxx邮政编码xxx

4、拟执业类别xxx身体和健康状况xxx业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果xxxx其他需说明的问题xxxx申请人签字：xxxx年x月x日6考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）xxxxxxx印章负责人：xxxx年x月x日拟执业机构意见级别：xx类别：xxx拟聘用科目：xx负责人：xxx印章x年x月x日拟执业机构上级主管部门审批意见级别：xx类别：xxx拟聘用科目：xx负责人：xx印章x年x月x日6卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：

5、负责人：印章年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注6