a 骨科入院记录摸版

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1、公费□病案号：10070864劳保□纳雍县人民医院医疗保险□合作医疗□病案首页自费及其它□姓名：朱仁礼性别：男出生:年月日年龄：56岁婚姻状况：已婚职业：务农出生地：贵州省民族：汉国籍：中国身份证号：工作单位及地址：龙场镇龙场村人电话：邮政编码：户口地址：龙场镇龙场村人邮政编码：联系人姓名：关系：地址：同上电话：入院科别：外三入院时间：2011-7-28-22：20时入院时情况：□1、危2、急√3、一般转科情况：无出院科别：外三出院时间：2011-1-16住院天数：20天门（急）诊诊断：左手多发骨折，多

2、处软组织损伤入院诊断：左手多发指骨骨折；多处软组织损伤入院后确诊日期：2011-7-28出院诊断出院情况ICD-9编码主要诊断：左手多发指骨骨折治愈好转√未愈死亡其它其它诊断：并发症（含术后麻醉）：无院内感染名称：无损伤和中毒的外部原因：外伤手术日期手术名称麻醉切口手术医师操作编码////病理诊断：未作过敏药物：无血型：A型抢救次数：成功次数：随诊□1、是√2、否随诊期限：1月尸检□1、是2、否住院费用（元）总计床位西药中药检查治疗放射手术化验输血输氧接生其它示教病案：□1、是2、否病案质量：□1、甲2

3、、乙3、丙科主任：徐江林主治医师：住院医师：尚跃辉实习医师：编码员：贵州省纳雍县人民医院出院小结科别：外三病室：8床号：18门诊号：住院号：10070864姓名：朱仁礼性别：男年龄：56岁入院日期：2011年7月28日出院日期：2011年2月16日门诊诊断左手多发骨折，多处软组织损伤入院诊断左手多发指骨骨折；多处软组织损伤出院诊断同上入院时主要症状及体征车祸伤致左手疼痛、肿胀、功能障碍10小时入院。体查：左手手指多个疼痛，食指中指严重，活动受限，左侧肘部广泛挫伤擦伤，肿胀渗血，创面严重污染，右侧肘部后侧

4、挫伤压痛，右侧腰部压痛。无腹胀。主要化验结果血尿常规、生化无明显异常。特殊检查及重要会诊(注明日期及检查号)X线片；左肘关节未见明显骨折，左手食指中节指骨骨折，左手无名指近节指骨骨折可能性大病程与治疗结果(注明手术日期手术名称、输血量及抢救情况)入院后予清创，抗炎止血、左手石膏固定，支持治疗，症状好转后，自行活动。合并症无出院时情况（症状与体征）神清，固定无松动。创面干燥。出院后用药及建议1、注意休息保持创面干燥,带1月石膏固定复片，2、不适随诊。治疗结果治愈好转√未愈（包括无变化、恶化、检查未治、转院

5、、自动出院）死亡其它主治医师徐江林住院医师尚跃辉2011年2月16日纳雍县人民医院骨科入院记录姓名：朱仁礼科室：外三科床号：18住院号10070864患者朱仁礼，男，56岁，汉族，已婚，务农，贵州省纳雍县龙场镇龙场村人。入院时间；2011-07-28-22：20；记录时间：2011-07-28-22：30。病史陈诉者：患者本人。主诉：车祸伤致左手疼痛、肿胀、功能障碍10小时。现病史：患者于10小时前因车祸受伤，当时无昏迷，全身多处疼痛，左手疼痛、肿胀、功能障碍，活动时疼痛加重一左侧食指中指严重，左侧肘部

6、擦伤挫伤渗血肿胀、疼痛，右侧肘部擦伤疼痛，右侧腰部疼痛，在我院行手法复位石膏固定，创面清洗，门诊以“左手多发骨折，多处软组织损伤”收入我科。自受伤以来，精神可，无头痛、恶心、呕吐、头晕及发热、咳嗽等，二便正常。既往史：平素体健，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史，否认中毒及药物过敏史，无手术、外伤及输血史。预防接种不详。个人史：生于原籍，久居当地，无烟、酒等不良嗜好。家簇史：家中无类似疾病史。否认家庭遗传病史。体格检查体温37.0℃，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压110/80mmhg。发育正常，营

7、养中等，神志清楚，回答切题，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反射存在。外耳道无浓性分泌物，听力正常。鼻唇沟对称，鼻通气好，鼻旁窦无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无浓性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及肿大，颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，又侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧1CM处最强，心前区无隆起

8、，未触及震颤，心界无扩大，心率75次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，软，无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及，无移动性浊音，肠鸣音正常。姓名：朱仁礼科室：外三科床号18住院号10070864肛门外生殖器未见异常。脊柱无畸形，活动正常。四肢见骨科情况。生理反射存在，病理反射未引出。骨科情况：左手手指多个疼痛，食指中指严重，活动受限，左侧肘部广泛挫伤擦伤，肿胀渗血，创面严重污染，右侧肘部后侧挫伤压痛，右侧腰部压痛。无腹胀