职业病危害防护设施台账表格

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1、表1企业基本情况调查日期职工总数生产工人数接触职业危害人数接触各类职业危害人数粉尘物理因素毒物其它危害计男女计男女计男女计男女计男女计男女计男女注：1.粉尘：包括矽尘、石灰石尘、煤尘、其它粉尘等；2.物理因素：包括噪声、高温、放射线、局部振动、工频电场、微波等；3.毒物：包括CO、刺激性气体（见表1-2注释）、苯系物、酚、萘、焦油沥青、汽油柴油、焦炉逸散物。表2职业病危害因素接触人数统计接触人数调查日期接触职业病危害因素种类矽尘其他粉尘石灰石尘煤尘噪声高温局部振动一氧化碳刺激性气体苯系物焦炉逸散物萘酚放射线工频电场微波汽/

2、柴油焦油沥青电焊烟尘高处作业压力容器机动车驾驶其他危害注：1.刺激性气体：包括硫酸、氢氟酸、硝酸、盐酸、氨、氯气、氮氧化物、SO2等；2.电焊烟尘：指电焊工作业；3.高处作业、压力容器、机动车驾驶：指人力资源部所包括的特种作业。表3生产工艺流程图简介调查日期主要产品名称主要产品年产量其他产品名称及年产量注：工艺流程图以方框图表示表4职业病危害监测点示意图序号作业区/工段危害因素种类监测点名称注：职业病危害因素序号：1.粉尘类：1-1其它粉尘；1-2矽尘、1-3煤尘、1-4石灰石尘、1-5水泥尘；2.物理因素类：2-1高温、

3、2-2噪声、2-3局部振动、2-4微波、2-5工频电场、2-6高频电磁场、2-7γ射线、2-8X射线；3.毒物类：3-1一氧化碳、3-2苯系物、3-3硫酸、3-4硝酸、3-5氢氟酸、3-6盐酸、3-7氮氧化物、3-8酚、3-9萘、3-10焦炉逸散物、3-11氨、3-10氯气、3-132二氧化硫；4.其它危害因素；5.危害因素序号应在工艺流程简图上标注。表5职业病危害监测结果一览表检测日期危害因素名称监测点数合格点数合格率（%）未监测点原因超标原因注：1.每季分危害因素种类分别记录；2.未监测原因应注明；3.超标原因应在表中

4、列出。表6接触职业病危害人员体检结果体检日期接触人数应检人数实检人数体检率（%）未体检人数及原因检出禁忌症数检出职业病人数注：1.每年度将本年度体检结果填入；2.未体检原因应注明；3.检出的禁忌症/职业病在表中列出。表7接触职业病危害人员上岗/离岗/转岗体检结果体检日期体检类别应检人数实检人数体检率（%）未体检人数及原因检出禁忌症数检出职业病人数注：1.体检类别指上岗、离岗或转岗；2.未体检原因应注明；3.检出的禁忌症/职业病人数在表中列出。表8个人使用的职业病危害防护用品发放登记调查日期个人防护用品名称生产厂家规格/型号

5、作业区/工段工种/岗位数量单位（个/套/付）更换周期备注注：1.防护用品名称应填全2.更换周期是指多长时间发放一次或更换一次表9职业禁忌症登记表姓名性别出生年月工种作业工龄接触危害因素名称禁忌症名称检出日期处理结果和时间备注注：1.各类体检检出的禁忌症均应列入2.禁忌症名称以体检结论为准3.处理结果应注明调离到何岗位或其他处理结果表10职业病人登记表姓名性别出生年月身份证号工种作业工龄接触危害因素名称职业病名称诊断日期诊断机构病情进展情况死亡日期及原因日期结论日期结论注：1.既往发生的职业病均应列入；2.各类体检检出的职业

6、病均应列入；3.职业病名称以诊断结果为准；4.职业病进展情况应根据职业病诊断变化结果随时记录；5.死亡情况应将死亡日期和死亡原因分别填入。表11职业病防护设施登记表作业区/工段防护设施名称安装地点使用情况使用效果维护维修记录备注常用不常用不用预防危害因素名称危害因素合格率（%）定期维修不定期维修注：1.防护设施指：各类除尘设施、各类排毒设施、各类防暑降温设施、防放射线的设施；2.使用情况指：防护设施的开机率；3.预防危害因素名称指：某防护设施可控制、降低的某种职业危害的名称；4.使用情况、维护维修记录其各种结果在其相应的格

7、中打“√”“×”。表12放射设备登记表放射设备名称射线装置同位素安装地点使用情况同位素源活度（mci）工作人员数检测结果是否合格设备防护个人防护用品是否办理卫生许可证常用不常用不用男女合格不合格注：1根据是否为.同位素/射线装置，在其相应的格中打“√”2.使用情况指：放射设施的使用情况；3.活度指同位素源的活度，以mci（毫居里）为单位；4.个人防护用品：将各类防护用品分别填入，如铅眼镜、铅围裙、铅衣、铅手套等；5.卫生许可证：根据有无在其相应的格中打“√”或“×”。表13放射人员登记表姓名性别出生年月工种/岗位作业工龄接

8、触射线名称职业史备注起止年月接触危害名称防护设施有何类个人防护注：1.职业是应填写放射工作人员接触各种职业危害和工作变化情况2.个人剂量计：将检测结果合格与否填入；3.个人防护根据防护用品种类填。表14放射人员体检结果登记表姓名性别出生年月工种/岗位作业工龄接触射线名称体检结果个人剂量计是否合格备注日期