关于申请玉林市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格认定

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1、关于申请玉林市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格认定的请示玉林市人力资源和社会保障局：我院始建于XXXX年XX月，属于XX（全民、股份制、私营）所有制医院，位于玉林市XX路XX号，医院建筑面积XXXX平方米，医院职工XX人，其中卫技人员XXX人。医院内设XX个科室，设有病床XX张。我院医疗质量和诊疗技术水平不断提高，现为X级X等医院；上一年度看病门诊XXXX人次，住院出院病人XXXX人次，业务收入XXXX万元，支出XXXX万元。为方便基本医疗保险参保人员就近治疗，提供优量医疗服务，我院符合《玉林市人民政府关于印发玉林市城镇职工基本医疗保险定点

2、医疗机构管理暂行办法的通知》（玉政发[2011]60号）的规定，特向你局申请玉林市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格认定。联系人：XXX联系电话：XXXXXXX电话（手机）：XXXXXXXXXXXXX医院X年X月X日玉林市直单位职工基本医疗保险定点医疗机构资格认定申请书申请单位广西玉林市XX医院申请时间2010年12月1日玉林市人力资源和社会保障局印制填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“医疗等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工医疗保险

3、定点服务管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。五、最后一栏由市人力资源和社会保障局负责填写。六、医疗机构向玉林市人力资源和社会保障局提交本申请书时，要附加以下材料:（一）执业许可证副本，属营利性医疗机构的同时提供营业执照副本。　　（二）科室设置情况，各类专业技术人员人数、单位领导及科室负责人名单。　　（三）大型医疗仪器设备清单。　（四）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人次、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等）。　　（

4、五）符合医疗机构评审标准的证明材料。　　（六）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。（七）由市人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。单位名称广西南宁市XX骨科医院机构代码XX法人代表张三所有制形式股份制机构类别营利性医疗机构医院等级二等乙级邮政编码530022单位地址南宁市XX路XX号基本医疗保险管理部门广西南宁市XX骨科医院医疗保险科联系人陈四联系电话18880000执业许可证号XXX单位开户银行及帐号XXX卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生XXXXXXXX护士XXXXXXXX医技人员XXXXXXXX其他人员XXX

5、XXXXX合计XXXXXXXX科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数外科XX内科XX骨科XX申请内容本单位申请为玉林市直单位基本医疗保险定点医疗机构，并严格遵守基本医疗保险有关管理规定。　法人代表签字：XX（印章）X年X月X日玉林市人力资源和社会保障局意见业务处室初审意见（单位印章）年月日分管领导审定意见（单位印章）年月日上一年度业务收支及诊疗服务量情况单位：广西南宁市XX骨科医院业务收支及服务量总收入XX元医疗收入XX元药品收入XX元其他收入XX元总支出XX元门诊诊疗人数xx平均每一诊疗人次医疗费xx元住院人数xx出院者平均住院日xx

6、平均每一住院者住院医疗费xx元xx住院者平均每天住院医疗费xx元公费医疗总收入医疗收入药品收入其他收入总支出门诊诊疗人数平均每一诊疗人次医疗费住院人数出院者平均住院日平均每一住院者住院医疗费住院者平均每天住院医疗费