加州大学河滨分校海外课堂项目申请信息总表

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1、加州大学河滨分校海外课堂项目申请信息总表1.此表由申请者及其访学资金支持者填写，填写此表前，请确认申请者年满18周岁。2.请保证所填信息真实准确。3.请确认提交此表同时，已交纳300美金项目申请费，否则申请不予受理。4.此表填好后请将电子版发送到visitingucr3@gmail.com的邮箱中5.请将此表的学校盖章页和学生签字页打印，盖章签字后将扫描件发送到visitingucr3@gmail.com的邮箱中本表包括三个部分：申请者基本信息，课程申请信息，住宿申请信息（校内住宿或寄宿家庭）。

2、本表审核通过后填写签证申请信息表。第一部分：申请者基本信息（中文填写）姓名姓名拼音性别出生日期出生地与护照一致家庭所在地护照号码是否有旧护照旧护照号码亲属姓名工作单位（职务）联系电话年收入情况父亲母亲身份证号报名日期在读学校院系年级专业班级入校时间学号英语水平手机家长手机邮箱快递地址英语水平四六级成绩住宿选择□学生公寓三人间□学生公寓双人间托福雅思成绩□美国寄宿家庭以往出入境记录及证明：序号国家出入境时间目的12345UCRiversideOverseasClassesProgram加州大学河滨

3、分校短期访学项目申请表10如曾赴境外学习、访问，请说明情况国别/地区大学/研究机构出国/回国时间自费/公派学习/访问内容使用语言如有任何国家的拒签记录，请说明：序号国家拒签时间和原因123小学至大学获得的成绩、奖励：请用英文自我介绍并详细说明参加本次访学的原因和目的（500字左右）,如有必要，可以补充中文说明UCRiversideOverseasClassesProgram加州大学河滨分校短期访学项目申请表10学生本人确认以上信息真实有效。签字：日期：以下由校方填写所在学院负责人审核意见：（学院

4、盖章）签字：日期：学校外事部门审核意见：签字：日期：UCRiversideOverseasClassesProgram加州大学河滨分校短期访学项目申请表10第二部分：课程申请信息以下表格请用英文填写：PERSONALINFORMATIONPleaseCLEARLYWRIGHTyournameEXACTLYASITAPPEARSONYOURPASSPORT.(Includeacopyofyourpassportpagewithnameandphotograph,ifavailable.)LastN

5、ame(FamilyName)FirstName(GivenName)□Male□FemaleDateofBirth（Month/Day/Year）CountryofBirthCountryofCitizenshipHomeAddressStreetAddressCityProvince/StateCountryPostalCodeTelephone(withareacode)E-mailHaveyoueverappliedtooneofourprograms?□Yes?□NoIfyes,ple

6、aseprovideUCRStudentID(Optional)Levelofstudycompleted:□HighSchool?□UniversityI-20APPLICATION(RequiredforF-1StudentVisa)STATEMENTOFFINANCIALSUPPORT（财务支持声明）Thepersonwhoisfinanciallyresponsibleforyoumustreadandsignthestatementbelow.Ifyouarefinanciallyre

7、sponsibleforyourself,youmaysignthestatementyourself.“IhavereadtheinformationregardingthecostoftuitionandlivingexpensesfortheperiodofstudyattheUniversityofCalifornia,RiversideExtension.Icertifythatthesefundsareavailable,andIacceptfullresponsibilityfor

8、theseexpenses.”NameofPerson/OrganizationFinanciallyResponsibleRelationshiptoStudentSignature（财务支持者签字）DateUCRiversideOverseasClassesProgram加州大学河滨分校短期访学项目申请表10PAYMENTOFFEES请确定申请者赴美时携带双币信用卡，到校缴纳住宿费和其他费用。建议提早申请。STUDENTSIGNATURE(Required)（申请者签字）:“Icertify