设置门诊部(诊所)、中医馆、中医坐堂医诊所材料清单

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1、附件一设置门诊部（诊所）材料目录及清单（一）《设置医疗机构申请书》（原件2份）；（二）申请设置医疗机构告知承诺书（原件3份）；　　（三）设置申请人的基本情况证明：　　1.个人的：提供身份证及签名字样（复印件2份，验原件）；　　2.企业的：提供法人营业执照（正副本）、法定代表人证明书、身份证、法定代表人的签名字样（复印件2份，验原件）和法人的工商注册登记近三个月的查新资料（原件和复印件各1份）；　　3.事业单位或其他社团组织的，提供政府批准成立的批准文件或核准登记证明、法定代表人或单位负责人证明及身份证（复印件2份，验原件）；　　4.单位或个人授权他人代理的，提供授权

2、委托书原件及委托代理人个人身份证（复印件2份，验原件）。　（四）医疗机构主要负责人的基本情况证明：　　1.个人简历，含5年之内是否发生医疗事故、被吊销《医师执业证书》以及服刑等情况，本人签名确保提供资料的完整性与真实性；2.身份证（复印件2份，验原件）；3.医师资格证书及医师执业证书（复印件2份，验原件）；4.毕业证（复印件2份，验原件）；5.职称证（复印件2份，验原件）；6.非在职证明（退休证、退伍证、失业证、卫生行政部门或上级主管部门出具的辞职证明等）（复印件2份，验原件）；7.深圳市具有健康体检资质的医疗机构出具的近3个月体检报告（原件及复印件各1份）；8．计

3、划生育证明（复印件2份，验原件）。注：设置门诊部材料应提供各诊疗科目对应聘用人员名单及有关证书复印件（包括简历、身份证、毕业证、职称证、医师资格证书、医师执业证书等）（复印件2份，验原件）。（五）两个以上自然人、法人或者其他组织共同申请的，还须提交由各方共同签署的协议书（复印件2份，验原件）；（六）设置医疗机构可行性分析报告（原件2份）；（七）《选址报告》（原件2份），应包括以下内容（按《深圳市医疗机构选址指导意见》进行选址）。主要包括：选址的依据、选址所在地区的环境和公用设施情况、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系、占地和建筑面积、选址方位图

4、等。（八）建筑设计平面图和科室设置平面图（原件2份）；（九）场所使用权证明材料（复印件2份，验原件）。其中场所为自有的，提交房地产合法证明文件；场所为租赁的，提交场所房地产合法证明文件及租赁意向书（正式《房屋租赁合同》待核发《设置医疗机构筹建批准书》后提供）。备注：1、所提交的材料须按以上材料的内容、顺序、数量装订成册（附单页封面、单页材料目录），一式两份。前两项必须在受理时由窗口2名工作人员核实身份后当场签名。2、申请表格等材料可在福田区卫生和人口计划生育局网站下载（www.szftws.com）。设置中医馆材料清单（一）《设置医疗机构申请书》（原件2份）。（二）

5、申请设置中医馆告知承诺书（原件3份）（三）设置申请人的基本情况证明：1．个人的，提供身份证及签名字样（复印件2份，验原件）；2．企业的，提供法人营业执照（正副本）、法定代表人证明书、身份证、法定代表人的签名字样（复印件2份，验原件）和法人的近3个月的工商注册登记资料查询（原件及复印件各1份）；3．事业单位或其他社团组织的，提供政府批准成立的批准文件或核准登记证明、法定代表人或单位负责人证明及身份证（复印件2份，验原件）；4．单位或个人授权他人代理的，提供授权委托书（原件）及委托代理人个人身份证（复印件2份，验原件）。（四）中医馆主要负责人的基本情况证明：1．个人简历

6、，含5年之内是否发生医疗事故、被吊销医师执业证书以及服刑等情况，本人签名确保提供资料的完整性与真实性；2．身份证（复印件2份，验原件）；3．医师资格证书及医师执业证书（复印件各2份，验原件）；4．毕业证（复印件2份，验原件）；5．职称证（复印件2份，验原件）；6．非在职证明（退休证、退伍证、失业证、卫生行政部门或上级主管部门出具的辞职证明等）（复印件2份，验原件）；7．深圳市具有健康体检资质的医疗机构出具的近3个月体检报告（原件及复印件各1份）；8．计划生育证明（复印件2份，验原件）。注：此外应提供各诊疗科目对应聘用人员名单及有关证书复印件（包括简历、身份证、毕业证

7、、职称证、医师资格证书、医师执业证书等）（复印件2份，验原件）。（五）两个以上自然人、法人或者其他组织共同申请的，还须提交由各方共同签署的协议书（复印件2份，验原件）。（六）《选址报告》（原件2份），应包括以下内容：1．选址的依据等内容。包括拟设中医馆的名称、选址、功能、任务、服务半径；拟设中医馆的服务方式、时间、诊疗科目；拟设中医馆的组织机构、人员配备；拟设中医馆的仪器、设备配备等；2．选址所在地区的环境和公用设施等情况。包括拟设中医馆的污水、污物、粪便处理方案；拟设中医馆的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；3．建筑面积；4．选址方位图。（七）建筑设计平面图