非煤矿山生产企业监测监控系统新建（改建）申请审批表

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1、非煤矿山生产企业监测监控系统新建（改建）申请审批表申请单位地址申报时间法人代表联系电话施工单位施工单位负责人联系电话建设方式□新建□改建简要方案摄像头品牌：，型号：，数量：个；摄像头品牌：，型号：，数量：个；摄像头品牌：，型号：，数量：个；摄像头品牌：，型号：，数量：个；录像机品牌：，型号：，数量：个；存贮硬盘品牌：，容量:,数量：个；UPS电源品牌：，容量：,数量：个，设计工作时间：小时；数字广播系统建设模式：□单独建设□与视频监控系统结合建设；广播喇叭数量：个；（详细方案附后）企业意见主要负责

2、人签名：年月日（公章）8乡镇街道意见安监站意见负责人签名：年月日（公章）县级安监局意见视频监控建设责任办公室意见负责人签名：年月日（公章）注：1、本表适用于非煤矿山生产企业新建视频监控系统或对原有视频监控系统进行改造的项目。2、此表所附的“详细方案”应包含文字性说明、企业图纸。8非煤矿山生产企业视频监控系统新建（改建）验收报告   建设方式：□新建□改建建设（使用）单位：　　　　　　　　　　   设计、施工单位：　　　　 验 收 日 期： 年  月  日   8（一式三份）质量验收序号项 目要  

3、求验收结果备注1安装位置合理□合格□不合格2安装质量（工艺）牢固、整洁、美观、规范□合格□不合格3线缆连接视频电缆一线到位，接插件可靠，电源线与信号线、控制线分开，走向顺直，无扭绞□合格□不合格4通电工作正常□合格□不合格5操作台、机架安装平稳、合理□合格□不合格6控制设备安装操作方便、安全□合格□不合格7机架电缆线扎及标识整齐，有明显编号、标识□合格□不合格8明敷管线牢固美观、材质符合要求□合格□不合格9接线盒、线缆接头线缆安装固定、规范□合格□不合格10产品质量资料产品质量合格证、保修单等齐全

4、、有效□合格□不合格11其它□合格□不合格验收成员签名：（企业公章）年月日注：此表由施工单位根据验收实际情况填写。8技术验收序号检查项目检查结果备注1摄像头品牌、型号、数量是否与方案一致□合格□不合格2录像机品牌、型号、数量是否与方案一致□合格□不合格3存贮硬盘品牌、型号、数量是否与方案一致□合格□不合格4显示设备品牌、型号、数量是否与方案一致□合格□不合格5数字语音广播系统品牌、型号、数量是否与方案一致□合格□不合格6UPS电源品牌、容量、数量是否与方案一致□合格□不合格7温、湿度传感器型号、数

5、量、安装位置是否与方案一致□合格□不合格8供电系统是否安装浪涌保护器、漏电保护器□合格□不合格9防雷、防爆、防火措施是否到位□合格□不合格10网络光纤是否位，且符合要求□合格□不合格11智能报警设备是否符合要求□合格□不合格12其它□合格□不合格验收成员签名：（安监站公章）年月日注：此表由安监站根据验收实际情况填写8质量抽查验收表序号项 目要  求验收结果备注1安装位置合理□合格□不合格2安装质量（工艺）牢固、整洁、美观、规范□合格□不合格3线缆连接视频电缆一线到位，接插件可靠，电源线与信号线、控

6、制线分开，走向顺直，无扭绞□合格□不合格4通电工作正常□合格□不合格5操作台、机架安装平稳、合理□合格□不合格6控制设备安装操作方便、安全□合格□不合格7机架电缆线扎及标识整齐，有明显编号、标识□合格□不合格8明敷管线牢固美观、材质符合要求□合格□不合格9接线盒、线缆接头线缆安装固定、规范□合格□不合格10产品质量资料产品质量合格证、保修单等齐全、有效□合格□不合格11其它□合格□不合格验收成员签名：（企业公章）年月日注：此表由安监站根据抽查实际情况填写。8技术抽查验收表序号检查项目检查结果备注1

7、摄像头品牌、型号、数量是否与方案一致□合格□不合格2录像机品牌、型号、数量是否与方案一致□合格□不合格3存贮硬盘品牌、型号、数量是否与方案一致□合格□不合格4显示设备品牌、型号、数量是否与方案一致□合格□不合格5数字语音广播系统品牌、型号、数量是否与方案一致□合格□不合格6UPS电源品牌、容量、数量是否与方案一致□合格□不合格7温、湿度传感器型号、数量、安装位置是否与方案一致□合格□不合格8供电系统是否安装浪涌保护器、漏电保护器□合格□不合格9防雷、防爆、防火措施是否到位□合格□不合格10网络光纤

8、是否位，且符合要求□合格□不合格11智能报警设备是否符合要求□合格□不合格12其它□合格□不合格抽查成员签名：（安监站公章）年月日注：此表由县级安监局根据抽查实际情况填写8验收结论总体验收结论：县级安监局负责人签名：（安监局公章）年月日8