变更药品经营许可证（零售）

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1、变更《药品经营许可证》（零售）仓库地址申请单位（公章）：填报要求与说明1、申请资料需提供Ａ4规格纸张填写打印、复印及装订；《药品经营许可证》复印件需复印有变更记录和不良行为记录的内容。2、申请材料中前后文字、数字表述应一致；每一页均应加盖企业公章；非法人分支门店或连锁门店应加盖上级法人单位公章或连锁企业公章；所有复印件应标明“与原件一致”由法定代表人或被委托人签字认可，一式两份。3、如变更《药品经营许可证》多个事项时，应将申请材料合并提交，并准确合并书写行政许可申请书。合并提交材料内容重复的，只需提交一份。4、如需实施委托配送的，申请书中的三至七条要

2、求内容可不提交。5、作为分支机构提出申请的，需同时提供上级法人的相关资质及签章。6、申请材料中的地理位置图及平面图应用微机制图并注明方向、面积。地理位置图应标明所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位置。7、仓库的平面图应标明划分区域的颜色（三色）：待验药品区、退货药品区为黄色；合格药品区为绿色；不合格药品区为红色。有中药饮片经营范围的，中药饮片库应单独设库并制图。行政许可申请书无极县食品药品监督管理局：我单位现向无极县食品药品监督管理局申请变更《药品经营许可证》(零售)仓库地址，并提交如下申请材料：一、企业变更基本情况表

3、；申请单位《药品经营许可证》(副本)、营业执照（副本）、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件二、拟变更仓库地址的地理位置图、平面布局图；实施委托配送的需提供委托协议及被委托企业相关资质证明复印件三、房屋租赁合同(出租方为个人时须同时提交其房屋产权证明)或房屋产权证书复印件四、迁址后仓库设施、设备目录五、企业人员基本情况表、计算机药品管理系统说明六、所有人员市食药监部门（药品流通监管处）出具的培训考核证明和健康证复印件、学历证明或专业技术职称复印件、（执业药师资格证、注册证及继续教育证明）复印件七、企业质量管理制度、岗位职责、操作规程目录八、授权委托

4、书（非申请人本人申办时须提交）申请人承诺：以上提交材料真实合法有效，如有虚假本申请人愿意承担一切法律责任。请依法审查并予以批准。申请人签字（盖章）年月日联系电话：企业变更基本情况表许可证号：（公章）项目变更前变更后企业名称注册地址（㎡）法定代表人企业负责人质量负责人经营范围仓库地址（㎡）注：变更前所有项目按《药品经营许可证》（副本）实际情况填写，变更后不涉及项目填写“不变”。＊＊＊（申请变更仓库地址的企业名称）新仓库地址地理位置图北＃　　　　＃　　　　　　　　　　　　＃　　　　　街　　　XX号※　　　　　　　　※　　　　　　　　　路为＊＊＊（申请变更

5、仓库地址的企业名称）的新仓库地址。注：1、用微机制图；2、注明方向；3、标明仓库所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位置；4、本图显示的地理位置应与申请材料中的文字表述一致。＊＊＊（申请变更仓库地址的企业名称）仓库平面布局图北　　　　　　　　　　　　X米　　　　　　　　　x米注：1、用微机制图；2、注明方向；3、按仓库的实际几何形状、布置分区情况制图；4、布置分区情况，至少应绘出合格、不合格、待验、退货区；5、本图显示的面积应与申请材料中的文字表述一致；6、有中药饮片经营范围的，中药饮片库应单独制图。迁址后仓库设施、设备

6、目录名称数　　量规格型号企业人员基本情况表姓名学历/专业职务/岗位职称/职业资格法定代表人企业负责人质量负责（管理)人处方审核人验收人员养护人员收货员营业员中药调剂人员采购员计算机管理员储存注：申请人根据实际情况填写此表，并作调整，无中药饮片经营范围的可不设中药调剂人员、不设仓库的可不设养护、储存人员。药品质量管理制度文件目录序号名称注：根据新版《药品经营质量管理规范》中相关要求制定。岗位职责文件目录序号名称注：根据新版《药品经营质量管理规范》中相关要求制定。操作规程文件目录序号名称注：根据新版《药品经营质量管理规范》中相关要求制定。授权委托书委托人

7、：职务：工作单位：联系电话：被委托人：职务：工作单位：联系电话：兹委托﹟﹟﹟到无极县食品药品监督管理局办理《药品经营许可证》（零售）变更仓库地址有关事宜。授权范围：1.代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。2.接受你局依法告知的权利。3.签收行政许可证件或不予行政许可决定的权利。4.其他权利。委托期限自　　年　月　日至　　年　月　日。被委托人身份证复印件在此处粘贴（骑缝盖章）委托人签名（盖章）：年月日