彩票公益金项目工作用表

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1、附表1：彩票公益金项目辅助器具申请审批表申请人姓名性别□男□女出生日期年月日民族□汉族□少数民族身份证号码联系方式宅电:手机:家庭通讯地址邮编残疾类别□视力残疾：○盲○低视力□听力残疾□言语残疾□智力残疾□精神残疾□肢体残疾：○偏瘫○截瘫○脑瘫○截肢○儿麻□多重残疾辅助器具需求家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭享受医疗保险情况□享受城镇职工基本医疗□享受农村合作医疗□享受医疗救助□享受其它医疗保险□无医疗保险本人申请申请人：年月日居（村）委会

2、意见审核人：公章年月日（）残联审批意见审核人：公章年月日（）残联审批意见审核人：公章年月日省辅具中心审批意见审核人：公章年月日填表说明：1.此表由市州残联审批（就学就业残疾人辅助器具适配项目由省辅具中心审批）。2.填表时用√在□或○符合项中标出。—17—附表2：彩票公益金项目贫困重度残疾人辅助器具评估适配表填表单位（公章）：基本情况姓名　性别男□女□民族身份证号　联系电话　家庭地址　邮政编码　残疾类别□视力残疾：○盲○低视力□听力残疾□言语残疾□智力残疾□精神残疾□肢体残疾：○偏瘫○截瘫○脑瘫○截肢○儿

3、麻□多重残疾经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□2.农村领取社会救济金□3.家庭经济困难□需求情况类别：□假肢及矫形器类□生活自理类□个人移动类□信息交流类□助视器□其它：适配辅助器具记录次数产品名称数量签字适配时间备注12345回访维修情况次数时间回访人情况说明123填表人：审核人：填表日期：填表说明：1.此表由市级辅助器具服务机构会同定点服务机构填写，一式2份，1份存档，1份报市州残联备案审核并组织录入数据库。2.填表时用√在□或○符合项中标出。—17—附表3：彩票公益金项目就学

4、就业残疾人辅助器具评估适配表填表单位（公章）：基本情况姓名　性别男□女□民族身份证号　联系电话　家庭地址　邮政编码　残疾类别□视力残疾：○盲○低视力□听力残疾□言语残疾□智力残疾□精神残疾□肢体残疾：○偏瘫○截瘫○脑瘫○截肢○儿麻□多重残疾经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□2.农村领取社会救济金□3.家庭经济困难□需求情况类别：□假肢及矫形器类□生活自理类□个人移动类□信息交流类□助视器□其它：适配辅助器具记录次数产品名称数量签字适配时间备注12345回访维修情况次数时间回访人情况

5、说明123填表人：审核人：填表日期：填表说明：1.此表由市级辅助器具服务机构会同定点服务机构填写，一式2份，1份存档，1份报市州残联备案审核并组织录入数据库。2.填表时用√在□或○符合项中标出。—17—附表4：彩票公益金项目低视力残疾人助视器评估适配表填表单位（公章）：基本情况姓名　性别男□女□民族身份证号　联系电话　家庭地址　邮政编码　经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□2.农村领取社会救济金□3.家庭经济困难□低视力残疾情况需求情况适配助视器记录次数产品名称数量签字适配时间备注1

6、2345回访维修情况次数时间回访人情况说明123填表人：审核人：填表日期：填表说明：1.此表由市级辅助器具服务机构会同定点服务机构填写，一式2份，1份存档，1份报市州残联备案审核并组织录入数据库。2.填表时用√在□或○符合项中标出。—17—附表5：残疾人假肢矫形器装配服务工作统一用表假肢装配补贴登记表省市（地区）档案编号：基本情况姓名性别男□女□民族身份证号联系电话家庭地址邮政编码截肢原因交通事故□工伤□疾病□其它□截肢时间家庭经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□2.农村领取社会救济

7、金□3.家庭经济困难□个人补贴申请申请人:申请日期:市县残联审批意见签字：盖章：日期:补贴情况1.全部免费□2.部分减免（填写实交金额数）：申请人签字：日期:填表说明：1.本表由县（区）残联填写，一式二份，一份县（区）残联存档，一份装配站留存，放入假肢装配受助人个人档案。2.填表时，选项内容在符号“□”上打钩；其他内容如实填写。3.补贴情况由申请人确认并签字。—17—附表6：残疾人假肢矫形器装配服务工作统一用表下肢假肢装配筛查表省市（地区）基本情况姓名性别男□女□民族身份证号联系电话家庭地址邮政编码截肢

8、部位左：大腿□小腿□右：大腿□小腿□截肢时间截肢原因残肢状况残肢形状圆柱□圆锥□圆锤□残肢表面疤痕□神经瘤□囊肿□畸形□其他□残肢测量图筛查人员签字筛查日期填表说明：1.本表由假肢技师（或掌握筛查要求的基层残联人员）填写，装配站存档。2.残肢测量图中，左图为小腿截肢，测量小腿残肢末端至膝关节中部（髌韧带）的尺寸；右图为大腿截肢，测量大腿残肢末端至坐骨结节尺寸。3.填表时，选项内容在符号“□”上打钩；其他内容如实填写。—17—附表7：残疾人假