麻醉科诊疗指南与操作规范

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1、麻醉科第一节低体重新生儿麻醉指南【定义】低体重新生儿(lowbirthweightinfantLBW)指出生1小时内体重不足2500g的新生儿，不论是否足月或过期。随着医学的不断发展,低体重新生儿接受外科治疗的机会增多，存活率日趋增加。由于低体重新生儿的解剖、生理发育不成熟，术前合并症多,对麻醉手术的耐受性差，麻醉风险大，术中术后并发症和意外的发生几率高。因此，要求麻醉科医师，除了要掌握麻醉的专业知识和技能外，还应掌握低体重新生儿特殊的生理特点，尽可能保障低体重新生儿围术期的安全。【与麻醉相关的病理生理特点】1、呼吸窘迫综合征低体重新生

2、儿呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟，肺泡表面活性物质少，肺泡表面张力增加，肺容量减少，可并发肺气肿以及肺间质水肿。呼吸功能不稳定、易发生呼吸暂停，易导致呼吸窘迫综合征，临床上表现为缺氧和高碳酸血症。2、支气管肺发育不良低体重新生儿由于支气管、肺发育不良，肺局部过度膨胀或膨胀不良，可表现为持续性呼吸困难。机械通气如设置不当，可引起压力性或容量性肺损伤以及氧中毒，导致肺部进一步病变。3、胎粪吸入性综合征表现为呼吸功能不全、肺炎和窒息。当呼吸停止超过15～30秒时，常有心动过缓和紫绀。4、持续性肺高压低体重新生儿的肺血管反应性增高，低氧血症和酸中

3、毒可增加肺血管阻力，肺高压和血管高反应性可导致右向左分流和发绀。心脏发育异常、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入性综合征、膈疝和链球菌B败血症等。5、动脉导管未闭低体重新生儿主动脉和肺动脉之间的动脉导管仍然开放，保留着胎儿循环导致左向右分流，常常引起心力衰竭。6、坏死性小肠结肠炎小肠结肠粘膜缺血损伤可以导致肠管坏死、肠穿孔，临床表现为肠管扩张、血便、酸中毒和感染性休克。7、胃食管返流所有新生儿都存在生理性返流，而病理性返流可以导致生存困难、呼吸异常，包括支气管痉挛或窒息、食管炎、溃疡和胃肠出血。8、黄疸主要是由于胆红素生成过多、胆红素结合障碍或排

4、泄减慢造成。低体重新生儿黄疸时血清总胆红素常超过15mg/dl。一般在出生后24小时内出现，生理性黄疸可持续3～4周消退,如果进行性加重可导致病理性黄疸，严重者合并核黄疸。9、低血糖症血糖低于1.1mmol/L即为低血糖，表现为淡漠、肌张力低下、颤抖、窒息和惊厥。10、低血钙症血清钙浓度小于7mg/ml或离子钙低于3.0～3.5mg/dl即为低血钙症，表现为易激惹、肌张力低下和惊厥。11、脑室内出血与颅内血管发育良有关，表现为心动过缓、呼吸不规则、窒息、惊厥、四肢肌张力低。12、早产儿视网膜病低体重新生儿发育未成熟的视网膜血管对氧极为敏

5、感，当长时间(>30d)吸入高浓度氧气时(>40%)，易致视网膜病变。【麻醉前准备】1.术前评估(1)通过Apgar评分和分娩史回顾，可帮助麻醉科医师发现围产期窒息史和存在的后遗症，家族史和孕妇用药史也同样重要；(2)通过体检对其进行全面、系统的评估；(3)实验室检查：常规进行血常规、血糖，特殊者可包括血气、血生化。2、禁食术前4小时可以给患儿喂养乳制品，包括母乳；术前2小时可给患儿喂一些清水。3、术前药低体重新生儿麻醉前半小时肌注阿托品0.1mg以防止呼吸道分泌物过多及降低迷走神经的张力，防止心率减慢。另外低体重新生儿凝血因子不足，可

6、以肌注维生素K110mg。4、术前准备(1)低体重新生儿在麻醉期间易发生体温下降。术前应准备保温措施，如电热毯或照射加温、吸入经过加温湿化的麻醉气体，保持手术室的温度，所输液体和血也应该加温。手术间的温度应该维持在26℃～30℃。术中监测体温；(2)低体重新生儿体重低，体内血容量少，术前应充分估计术中可能的出血情况，预先备血，以便术中及时补充失血，维持循环容量满意；(3)术前应纠正患儿已经存在的脱水、电解质紊乱或感染等，尽可能调节患儿到最佳状态再行手术。【麻醉方法和装置】麻醉方式的选择主要根据手术部位、时间及患儿情况而定。1、骶管阻滞骶

7、管阻滞可以单独使用也可与全麻同时使用，操作简便且风险低、术后苏醒恢复快,有术后镇痛的作用。(1)新生儿骶裂孔到蛛网膜下间隙，比成人更为平直，可以满足上腹部手术；(2)新生儿骶管阻滞可在全麻诱导后施行，可以在气管插管或镇静不插管下，患儿侧卧位进行穿刺；(3)局麻药常选用作用时间长、安全性高的布比卡因或罗哌卡因。目前临床上低体重新生儿骶管阻滞常使用局麻药合剂，多用利多卡因6～8mg/kg和罗哌卡因1～2mg/kg，其中利多卡因浓度，新生儿0.5～0.8%,低体重新生儿0.25～0.5%；(4)穿刺时容易误穿硬膜，应当注意。推药时先给予试验剂

8、量1～2ml,回抽无血及脑脊液，再给剩余量。2、气管内插管麻醉对于那些不宜骶管阻滞患儿(极度衰弱、血压偏低、腹膨隆明显易抑制呼吸者、一般情况差术前又难于及时纠正)、胸部手术及脑部手术者应采用气管内插管全麻，