计划生育技术服务医疗文书参考式样

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1、计划生育技术服务医疗文书参考式样1.门诊医疗文书封面2.初诊记录3.复诊记录4.门诊处方笺5.女用避孕药(针)使用对象体检表6.新婚夫妇常用避孕措施建议7.住院（站）医疗文书首页及填写说明8.住院（站）处方笺9.麻醉药品处方笺10.宫内节育器放置知情同意书11.宫内节育器放置手术术前记录表12.宫内节育器放置手术记录13.生殖健康教育处方（宫内节育器放置）14.宫内节育器放置手术后随访记录15.宫内节育器取出知情同意书16.宫内节育器取出手术术前记录表17.宫内节育器取出手术记录18.皮下埋植避孕剂放置知情同意书19.皮下埋植剂放

2、置手术术前记录表20.皮下埋植剂放置手术记录21.生殖健康教育处方（皮下埋植剂放置）22.皮下埋植剂放置手术随访记录23.皮下埋植避孕剂取出知情同意书24.皮下埋植剂取出手术术前记录表25.皮下埋植剂取出手术记录26.输卵管结扎知情同意书27.输卵管结扎手术术前记录28.输卵管结扎手术记录29.生殖健康教育处方（输卵管结扎手术）1.输卵管结扎手术后随访记录2.输精管结扎知情同意书3.输精管结扎手术术前记录4.输精管结扎手术记录5.生殖健康教育处方（输精管结扎手术）6.输精管结扎术后随访记录7.人工流产（负压吸宫、钳刮）知情同意书8

3、.人工流产（负压吸宫、钳刮）手术术前记录表9.人工流产手术记录10.生殖健康教育处方（人工流产）11.药物流产知情同意书12.米非司酮合并前列腺素终止早期妊娠记录表13.生殖健康教育处方（药物流产）14.米非司酮合并前列腺素终止早期妊娠随访表15.引产手术知情同意书16.中期引产手术术前记录表17.中期引产手术记录18.中期妊娠引产产时记录19.生殖健康教育处方（中期妊娠引产）20.（具体名称）入院（站）记录21.（具体单位名称）再次入院（站）记录22.（具体单位名称）首次诊疗服务记录23.（具体单位名称）日常诊疗服务记录24.（

4、具体单位名称）主治医师首次查房记录25.（具体单位名称）主治医师日常查房记录26.（具体单位名称）疑难对象或病例讨论记录27.（具体单位名称）交班记录28.（具体单位名称）接班记录29.（具体单位名称）转出记录30.（具体单位名称）转入记录31.（具体单位名称）阶段小结32.（具体单位名称）抢救记录33.（具体单位名称）申请会诊记录34.（具体单位名称）会诊意见记录35.手术知情同意书基本内容36.（具体单位名称）手术前小结37.（具体单位名称）麻醉前小结38.麻醉同意书39.麻醉记录1.（具体单位名称）临床输血申请单2.（具体单

5、位名称）输血治疗同意书3.输血配合报告单4.输血记录单5.服务对象或患者输血不良反应回报单6.（具体单位名称）手术记录7.（具体单位名称）手术护理记录8.（具体单位名称）手术后首次病程记录9.（具体单位名称）死亡记录10.（具体单位名称）死亡病例讨论记录11.（具体单位名称）长期医嘱单12.（具体单位名称）临时医嘱单13.心电图申请单14.心电图报告单15.X线检查申请单16.X线检查报告单17.B超检查申请单和报告单18.（具体单位名称）化验报告粘贴单19.检验单20.血液检验单21.尿液检验单22.粪便检验单23.生化检验单2

6、4.优生酶联免疫检测报告单25.阴道细胞学检查报告单26.（具体单位名称）乳腺检查申请单/乳腺检检查报告单27.病理检查申请单28.（具体单位名称）体温单29.（具体单位名称）护理记录单30.（具体单位名称）入院（站）护理评估单31.（具体单位名称）住院（站）护理评估记录单32.院（站）内感染病例登记表33.（具体单位名称）出院（站）记录1、门诊医疗文书封面（复诊必带，请妥善保存）过敏药物名称姓名性别年龄婚姻状况单位或住址联系电话服务机构名称服务机构地址联系电话电话2、初诊记录门诊号：就诊时间：年月日（时分：急诊记录）科别：主诉：

7、过敏病史：现病史：既往史：家族史：避孕、生产、月经史：体格检查：辅助检查：诊断：治疗意见：复诊预约：医师签名：年月日3、复诊记录门诊号：就诊时间：年月日（时分：急诊记录）科别：主诉：现病史：既往史：避孕与月经史：体格检查：辅助检查：诊断：治疗意见：复诊预约：医师签名：年月日4、门诊处方笺年月日姓名性别年龄科别处方：药价药剂员医生5、女用避孕药(针)使用对象体检表姓名：年龄：单位或家庭地址：个人史:月经史：初潮年龄岁经期/周期/日月经量：多、中、少血块：有、无痛经：轻、中、重、无痛经时间：天末次月经：年月日婚姻史：初婚岁丈夫健康情况

8、再婚史生育史：足月产次早产次流、引产次现有子女：男女哺乳：是、否异常妊娠及难产史末次妊娠终止日期年月末次妊娠结局疾病史：[注意有无下列病史：血栓静脉炎或栓塞、脑血管／冠状动脉病、心脏瓣膜疾病、中／重度高血压(>160mmHg／100mmHg)、乳腺