拇指骨折病历模板

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1、丰润区第二人民医院丰润区妇幼保健院病程记录姓名性别女年龄岁科别外二病室床号病案号：入院记录姓名：籍贯：唐山市丰润区性别：女性现住址：丰润区年龄：岁工作单位：婚姻：婚入院时间：2011年09月日：民族：汉族记录时间：2011年09月日：职业：病史叙述者：患者本人主诉:外伤后右拇指疼痛、畸形、流血、活动受限小时。现病史：患者于入院前小时因工作中不慎被金属绞伤右手拇指，右手拇指受伤，当即伤处疼痛、畸形、流血，右拇指不敢活动，简单包扎后急来我院门诊，行右拇指DR片（丰润区第二人民医院，2011-8-，DR号：）显示：。以“右拇指外伤骨折”收住院。患者伤后无心悸、口渴等症。既往史：既往体健，既往无高血压

2、、冠心病、糖尿病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，否认性病接触史及冶游史。无烟酒嗜好。适龄结婚，一子一女，初潮岁，月经规律，末次月经2011--，爱人及子女均健在。家族史:无遗传病史。体格检查T：℃P：次/分R：次/分BP：/mmHg发育正常，营养中等，神清语利，查体合作，动体位，入病房。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正圆等大，对光反应灵敏，耳鼻未见异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，双扁桃体不大。颈对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，无抵

3、抗，气管居中，甲状腺不大。双侧胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，触软，肝脾未触及，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音存在。肛门、外生殖器未见异常。脊柱无侧弯，肢无畸形、活动自如，肢详见专科情况。侧肱二头肌、肱三头肌及膝跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性。P：第2页丰润区第二人民医院丰润区妇幼保健院病程记录姓名性别女年龄岁科别外二病室床号病案号：专科情况右手拇指可见瘀斑，肿胀，畸形，近节指骨压痛，可触及异常活动及骨擦感

4、，末节不能主动背伸，末梢血运存在，点押回血延迟、感觉稍减退。术中探查见右手拇指经掌指横纹桡侧至尺背侧一半环形伤口，长约3cm，边缘不规整，深达皮下，尺背侧裂口与近骨折端相通，已经行清创缝合内固定。辅助检查DR片（丰润区第二人民医院，2011-09-，DR号：）显示：右拇指近节粉碎骨折，折端分离、短缩、掌尺侧成角。出院诊断：初步诊断：1、医师：P：第2页