子宫内膜癌诊治的心得

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1、子宫内膜癌诊治的心得【关键词】子宫子宫内膜癌是常见的且发病率逐渐上升的妇科及女性生殖道肿瘤。在美国每年约有34000例新发病例，6000例死于该病。在妇女患癌排名中，已居第4位，其前3位依次是乳腺癌、肺癌和大肠癌。子宫内膜癌和子宫颈癌的发病比率已从20世纪60年代的1∶10变为现今的1∶1。我国虽尚缺乏大规模调查和癌症登记分析，但挑战之势已见端倪。1进展概况与问题的提出子宫内膜癌基本上是老年妇女的疾病，其发病和年龄与绝经有密切关系，63%的患者发病于50～70岁，只有25%的患者在绝经前发病，<40岁发病者仅占2%。患病的最重要危险因素有:高涨而延长的雌激素暴露，内源的或外

2、源的雌激素对内膜的作用;未产、初潮早、绝经晚、肥胖以及三苯氧胺的应用。阳性的家族倾向或LynchⅡ综合征也已受到重视。由于1989年推出的新的手术―病理分期，以及对各种影响预后因素的分析，近年来，人们更关注以下几个问题:（1）分期的确定;（2）组织学类型;（3）肌层浸润;（4）腹腔细胞学;（5）淋巴转移;（6）治疗的选择与对化学治疗（化疗）的重新认识;（7）复发的处理;（8）分子生物学研究。现就下列几个问题谈谈看法。2分期和判断差误手术―病理分期能全面准确地表达癌瘤的状况，提示适宜的治疗对策。与之相对照的临床分期，有相当的误判率，如在临床Ⅰ期，有25%是有差误的;临床Ⅱ期差

3、误更高，一般可有50%的差误，甚至达80%。其中重要的影响因素是对宫颈管诊断性刮宫（诊刮，ECC）的实施和认识，不规范的诊刮程序，会混淆宫颈管和宫腔的组织;而宫腔内容物进入宫颈管，又是常见而难以避免的。所以，有的学者提出，进行分段诊刮来估价宫颈管是否受累或判断分期（Ⅱ期）是非常不准确甚至是没有意义的。比较公认的说法应该是，诊刮可以明确子宫内膜癌的存在、组织类型、细胞分化，规范的分段诊刮有一定的参考价值，最好能有宫颈管的间质组织以资判别。术中标本的剖视检查、冰冻切片，以及最后的病理组织学报告，当然是确切的诊断方法。于是，对于子宫内膜癌也有一个分期手术（stagingopera

4、tion）的问题。即开腹后除进行全面探查外，应行腹水或腹腔冲洗液细胞学检查、不正常区域的组织活检、通常的全子宫及双侧附件切除、系统的或选择性的盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，以及术中剖视标本，必要的冰冻切片，主要观察宫颈的累及、肌层的浸润和组织类型与细胞分化。3肌层浸润及估价在子宫内膜癌中，Ⅰ、Ⅱ期几乎占90%。北美妇科肿瘤学组（GOG）的多中心大组（895例）的分析表明，影响Ⅰ、Ⅱ期预后的主要因素有亚分期、组织学类型、细胞分化、肌层浸润深度、淋巴结、附件受累、腹腔细胞学等，其中肌层浸润是最重要的预后因素。事实上，局部复发、淋巴血管扩散以及生存率都与肌层浸润有密切关系，深部肌层

5、浸润是肿瘤进展和扩散的重要指标。Disaia等指出，Ⅰa、Ⅰb期的复发率分别是8%和13%，而Ⅰc期则上升至46%。国际妇产科联盟（FIGO）的年报也表明，Ⅰa期患者5年生存率可达82.4%，Ⅰc期只有66.8%。肌层浸润的判定如上所述，术前的估价也颇重要。经阴道B超（TVS）对肌层浸润的诊断的敏感性达80%～100%，彩色超声还能观察血流情况。术前阴道B超可以观察子宫内膜，先前报道称绝经后内膜>10mm，即有10%～20%的患癌危险。现多主张以6mm为“警戒线”，≥6mm的敏感性、特异性分别为97%和48%;阳性预测值和阴性预测值分别为41%和98%。可为我们提供术前参考

6、。4淋巴转移和淋巴结清除这是个颇多争议而饶有兴趣的问题。按照手术―病理分期，淋巴结阳性应属Ⅲc期，但在所谓临床Ⅰ期中也有一定的阳性发生率，在其治疗时是否做淋巴结清除（LA）以及LA是否会改善预后，引发许多学者的争议。一些大组材料里，都证明临床Ⅰ期病例有10%左右的淋巴结转移率，故有人生张Ⅰa期低危因素者可以不做淋巴结清除术，除此之外，均应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清除。新近的材料肯定了这一观点，一组76例的Ⅰ期病例，Ⅰa期17例未行淋巴结清除，其余Ⅰb期35例、Ⅰc期24例，进行了淋巴结清除，阳性率是16.6%。笔者认为，Ⅰb、Ⅰc期应行淋巴结清除术。意大利一组多中心有对照研

7、究的结果也表明，按这一原则实施，不增加术后并发症，是可行的。5腹腔细胞学检查及意义既然腹水或腹腔冲洗液细胞学阳性已在手术―病理分期中定为Ⅲa期，所以，这一操作检查步骤乃为手术的常规。其重要性即为:（1）确定分期;（2）预后因素;（3）相应的治疗选择。一般认为，子宫内膜癌患者12%腹腔瘤细胞阳性，尽管可能肉眼并未发现转移灶。也有报道，临床Ⅰ期也有15.5%的腹腔细胞学阳性，且明确和复发有关，即腹腔细胞学阳性者，38%复发;阴性者，只有9.9%复发。细胞学阳性在手术时有50%的病例病变已超出子宫，远处转移也增加至29%