2013.4.11菏泽鄄城医院评审培训

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1、等级医院评审实践与质量持续改进济宁医学院附属医院徐丽2013年4月11日主要内容医院基本情况；迎评工作安排；现场评审内容及方法；质量持续改进3一、医院基本情况4占地面积：6.6万平方米建筑面积：20万平方米固定床位：3188张职工人数：3760人年门诊量：154万人次年出院病人：11.5万人次年病房手术：4.3万人次医院基本情况占地面积0.5万㎡占地面积1万㎡占地面积5.4万㎡占地面积6.6万㎡1951年建院初期1987年-济医附院1998年2005年6医院宗旨：一切为了病人；医院精神：团结、严谨、求实、进取院训：盛德日新博学济世医院愿景：扬大爱无疆

2、精神创优质品牌医院人事制度与分配制度改革：2001年实行评聘分开及全面质量考核前提下的绩效分配；医院支付方式改革：2004年开始实行128个单病种付费；临床路径管理：2004年对单病种付费的病人实行临床路径管理，2010年成为卫生部临床路径管理试点医院，2012年19684例病人入径；整体化优质护理：2007年成功开展整体化护理服务模式，2010年成为卫生部优质护理服务示范工程首批重点联系医院；医疗质量管理与持续改进：2011年底通过卫生部新一轮三级甲等医院的评审，并进一步完善院科两级质量管理控制体系。医院的改革与创新8“以病人为中心”的护理绩效考核分

3、配原则9临床路径整体护理全院、全员、全岗位开展优质护理服务医院的优质护理服务全面履行护士职责专业照顾病情观察治疗处置心理护理健康教育康复指导出院随访10优质护理基本条件：各部门全力配合----真正“解放”护士时间还给护士345612临床路径，合理用药设备维修，卫生保洁行政后勤部门下收下送药品统一配送到科室检验科下科室采集消毒供应中心下收下送优质护理服务工作成效保证了医疗质量，重大并发症、严重护理不良事件为0，并发症早期发现率100%。解放家属，改变了“一人看病，全家受累”局面，不需要患者家属参与护理工作，家属放心离开病房。患者满意度达100%，护理服务

4、零投诉。病房环境清洁安静舒适整齐。有效节约了医疗资源和社会资源。优质护理病人数20万余人。为缓解非胃肠道手术患者术后口渴、减少不必要的输液，术后责任护士对患者进行胃肠功能评估：将患者术后进饮时间由原来的平均6小时缩短至平均2小时；鼓励病人术后早下床、早进水：使拔除尿管的时间由术后平均48小时缩短至12小时，有效降低了泌尿系感染的发生率，降低了抗菌药物的使用率。2012年临床优质护理服务效果成立质量控制办公室，不断强化内涵建设，组织开展院、科两级医疗质量评价工作，建立医院终末质量分析评价体系；建立反映医院运行、医疗服务、医疗质量状态的基本数据库，包括：住

5、院死亡类、重返类、医院感染、手术并发症类、患者安全、合理用药和医院管理七大类，共326项质量指标，每月在院周会上对主要指标进行点评分析，用数据指导临床一线工作，有效地促进了医疗质量的监管力度及质量的持续改进。——完善院科两级质量管理控制体系医疗质量管理与持续改进各科室已全面开展镇痛规范化诊疗。通过疼痛评分、镇静评估等方式进行病情综合评估，使医护人员密切关注患者的病情，对患者施行早期康复训练，加快康复进程，进一步改变了患者就医体验，医疗质量与安全进一步提升。医疗质量管理与持续改进——建立了术后镇痛与癌痛规范化治疗管理机制镇痛效果：胸外科患者术后2小时咳嗽

6、无痛感；肛肠科痔疮手术后当夜无痛感；骨关节科关节置换病人术后镇痛效果：关节置换病人下地时间由术后平均12小时提前至术后2-5小时内；膝关节直腿抬高由术后2天，平均提前至术后6小时；术后48小时疼痛评分平均由4分降低至1分左右，术后静息疼痛由3-4分降低至运动疼痛0-1分，48小时用镇痛剂的频次由3-4次降低到0-1次，进食时间由术后4.5小时提前至术后2小时，术后当日晚睡眠由3.5小时提高到6小时以上，病人平均住院日缩短1.5天成立回访办公室，进一步做好病人全回访工作，并将预约诊疗工作加入其中。全年共回访出院病人75800人次，整理各类问题和建议近70

7、0条。通过开展回访工作，听取到病人中肯的建议和意见，并将存在的问题和建议积极反馈给有关科室整改落实，切实提高了服务质量，拉近了医护患关系，提高了患者满意度。2012年，在门诊量同比增长24.3%，出院病人同比增长30.8%的情况下，病人投诉与形成纠纷的数量同比下降30%。回访办公室医疗质量管理与持续改进——开展出院病人全回访工作“一站式”门诊：甲状腺乳腺门诊“多学科”门诊：“糖网”门诊“专科”门诊：癫痫专科门诊、帕金森痴呆专科门诊分时段预约：CT、磁共振、超声等检查也实行了分时段预约客户服务部：投诉热线、电话随访、满意度调查、健康咨询、双向转诊等医疗

8、质量管理与持续改进——优化门诊服务流程门诊量154.11万人次，较上年增长24.3；出院病人1