ws∕t 500.8-2016 电子病历共享文档规范 第8部分：治疗记录

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1、犐犆犛１１．０２０犆０７中华人民共和国卫生行业标准犠犛／犜５００．８—２０１６电子病历共享文档规范第８部分：治疗记录犛狆犲犮犻犳犻犮犪狋犻狅狀犳狅狉狊犺犪狉犻狀犵犱狅犮狌犿犲狀狋狅犳犲犾犲犮狋狉狅狀犻犮犿犲犱犻犮犪犾狉犲犮狅狉犱—犘犪狉狋８：犜犺犲狉犪狆狔狉犲犮狅狉犱２０１６０８２３发布２０１７０２０１实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布犠犛／犜５００．８—２０１６目次前言…………………………………………………………………………………………………………Ⅲ１范围………………………………………………………………………

2、………………………………１２规范性引用文件…………………………………………………………………………………………１３术语和缩略语……………………………………………………………………………………………１４文档内容构成……………………………………………………………………………………………１５文档头规范………………………………………………………………………………………………１５．１文档活动类规范……………………………………………………………………………………１５．２参与者类规范…………………………………………………………………………………

3、……２５．３关联活动类规范……………………………………………………………………………………３６文档体规范………………………………………………………………………………………………４６．１文档体章节构成……………………………………………………………………………………４６．２既往史章节…………………………………………………………………………………………５６．３生命体征章节………………………………………………………………………………………６６．４入院诊断章节………………………………………………………………………………………７６．５治疗计划

4、章节………………………………………………………………………………………８６．６手术操作章节………………………………………………………………………………………９６．７用药管理章节………………………………………………………………………………………１１附录Ａ（资料性附录）治疗记录文档示例………………………………………………………………１４Ⅰ犠犛／犜５００．８—２０１６前言ＷＳ／Ｔ５００《电子病历共享文档规范》分为以下五十三个部分：———第１部分：病历概要；———第２部分：门（急）诊病历；———第３部分：急诊留观病历；———第４部分：西药

5、处方；———第５部分：中药处方；———第６部分：检查报告；———第７部分：检验报告；———第８部分：治疗记录；———第９部分：一般手术记录；———第１０部分：麻醉术前访视记录；———第１１部分：麻醉记录；———第１２部分：麻醉术后访视记录；———第１３部分：输血记录；———第１４部分：待产记录；———第１５部分：阴道分娩记录；———第１６部分：剖宫产记录；———第１７部分：一般护理记录；———第１８部分：病重（病危）护理记录；———第１９部分：手术护理记录；———第２０部分：生命体征测量记录；———第２１部分：出入量记录；———第

6、２２部分：高值耗材使用记录；———第２３部分：入院评估；———第２４部分：护理计划；———第２５部分：出院评估与指导；———第２６部分：手术知情同意书；———第２７部分：麻醉知情同意书；———第２８部分：输血治疗同意书；———第２９部分：特殊检查及特殊治疗同意书；———第３０部分：病危（重）通知书；———第３１部分：其他知情同意书；———第３２部分：住院病案首页；———第３３部分：中医住院病案首页；———第３４部分：入院记录；———第３５部分：２４小时内入出院记录；———第３６部分：２４小时内入院死亡记录；———第３７部分：住院病

7、程记录首次病程记录；———第３８部分：住院病程记录日常病程记录；———第３９部分：住院病程记录上级医师查房记录；Ⅲ犠犛／犜５００．８—２０１６———第４０部分：住院病程记录疑难病例讨论记录；———第４１部分：住院病程记录交接班记录；———第４２部分：住院病程记录转科记录；———第４３部分：住院病程记录阶段小结；———第４４部分：住院病程记录抢救记录；———第４５部分：住院病程记录会诊记录；———第４６部分：住院病程记录术前小结；———第４７部分：住院病程记录术前讨论；———第４８部分：住院病程记录术后首次病程记录；———第４９部分

8、：住院病程记录出院记录；———第５０部分：住院病程记录死亡记录；———第５１部分：住院病程记录死亡病例讨论记录；———第５２部分：住院医嘱；———第５３部分：出院小结。本部分为ＷＳ／Ｔ５００的第８部分。本部分按照ＧＢ／Ｔ１．１—２００９给出的规则起