大隐静脉曲张病历模板

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1、XXXcx中心卫生院科别外科病区床号6住院号150121002住院病历姓名：XXX职业：农民性别：女工作单位：——年龄：60岁住址：cx镇单集村婚姻：已婚供史者（可靠程度）：患者本人（可靠）籍贯：江苏省赣榆县入院日期：2015-01-21，08:00民族：汉族记录日期：2015-01-21，09:00主诉：双小腿内侧条索状包快10余年。现病史：患者10年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常。既往史：否认肝炎、结核等传染病

2、史。无手术外伤史，无食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无外地久居史。无疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。家族史：家族无传染病史，无家族遗传性疾病。　　体格检查　T36.5℃P62次/分R18次/分Bp120/80mmHg神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。右腹股沟区可触及花生米样大淋巴结一枚。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，运动正常，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在

3、锁骨中线上第5肋间内约0.5cm，无抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及，腰椎后凸畸形，四肢见专科情况，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。XXXcx中心卫生院科别外科病区床号6住院号150121002辅助检查检查日期项目结果2015-01-21血常规WBC5.1X109/LN0.556Hb131g/L2015-01-21血糖4.7mmol/L2015-01-21心电图正常心电图入院诊断

4、：双侧大隐静脉曲张主治医师：XXXXXXcx中心卫生院科别外科病区床号6住院号150121002首次病程记录2015-01-21,09:00患者XXX，女，60岁，已婚，汉族，江苏赣榆人。因双小腿内侧条索状包快10余年。于2015-01-21，08:00入院。病历特点：（1）女性患者。（2）患者10年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常。否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无食物、药物过敏史。（3）查体：神志清晰，自

5、主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第5肋间内约0.5cm，无抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及，双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。NS（-）。（4）辅助检查：

6、血常规、尿常规、血糖及心电图均正常。入院诊断:双侧大隐静脉曲张依据：病史、症状、体征、辅助检查。诊疗计划：1．入院后行血糖、尿常规、血常规、心电图等相关检查；　　2．拟行硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎术+剥脱术。3、术后预防感染、活血化瘀治疗。　　主治医师：XXXXXXcx中心卫生院科别外科病区床号6住院号150121002术后病程录2015-01-2119:00患者于今日14:00入手术室，在连续硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎+剥脱术，手术过程顺利，术中出血约50ml，输液约1，400ml，回病房时血压110/70mmHg，予以预防感染输液活血化瘀治疗。XXX2015

7、-01-2208:00XXX院长查房患者一般情况可，自诉切口疼痛能忍，二便无异常。查体：T37.5oc神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹平软，双下肢各切口无出血，右足背稍肿胀。今日黄绍生院长查房查房示：预防感染治疗、静滴丹参酮预防深静脉血栓形成。/XXX2015-01-2308:00患者一般情况可，无发热，自诉切口疼痛较前减轻，二便无异常。查体：T36.5oc神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢活动可，右足背肿胀无明显好转。治疗同前。XXX2015-01-2