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1、老年胃食管反流病探究进展[关键词]老年人;胃食管反流;进展[中图分类号]R571[文献标识码]A[文章编号]1674-4721(2009)07(b)-026-02胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)是一种酸相关性疾病,以食管下括约肌(LES)功能不全、食管廓清能力下降及胃排空延迟,胃内容物经贲门倒流入食管,导致食管的炎症、溃疡、狭窄,及食管外组织损伤的一组疾病。近年来,国外学者Fass[1]提出:反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)及非
2、糜烂性反流病(non-erosiverefluxdisease,NERD)、Barrett食管,称之为GERD相关性疾病,其相互独立。1发病机制8GERD的病因是多因素的,它包括反流屏障的缺陷、食管廓清的异常、食管黏膜抵抗力的改变以及胃排空延迟等。其中,黏膜损害主要由胃内容物(胃酸、胃蛋白酶),甚至十二指肠液反流引起。食管、胃的运动主要通过神经肌肉收缩来完成蠕动及传导。生理状态下,胃内压力高于位于胸腔内的食管内压,食管下段括约肌(LES)在静息状态呈收缩状态,维持一定的压力,是抗反流的重要屏障,起着阻止
3、胃肠内容物反流的作用。随着年龄增长,食管平滑肌相应发生了结构的变化,LES松弛、食管下括约肌静息压(LESP)降低,故容易发生胃食管反流现象;另一方面,食管体部的正常压力和顺行性是及时清除反流物的主要力量。老年人食管体部运动功能障碍,食管体部廓清能力明显减弱,不能及时清除反流物,导致反流物与反流物接触的时间延长,加重了反流物对食管黏膜的损害。老年人唾液等分泌物减少,导致酸清除能力减弱,加上食管上皮的增生及修复能力下降均导致GERD的发病率在老年人更高。同时,老年人患有多种疾病,常口服多种药物,如茶碱、抗
4、胆碱、抗抑郁药、镇静药、钙拮抗剂、前列腺素等药物,可以直接损害食管黏膜或者使LES压力减弱而导致酸的暴露增加,明显促进了胃食管反流。近年来,幽门螺旋杆菌(Hp)感染和反流性食管炎(RE)的关系研究是一大热点,但研究结果尚不一致。国外有体外实验表明,胆汁对Hp生长有明显的抑制作用[2],但在人体内,胆汁反流和Hp可以并存。该研究认为,Hp可能在反流性食管炎的发病中起保护作用。但同时,也有研究表明二者并无明确关联[3]。对于老年人RE患者Hp感染率的调查,与一般年龄组无差异[4]。2临床症状8GERD的症状
5、学越来越受到人们的关注,除了典型的反流症状,消化道外的各种临床表现是目前研究的热点问题。Fass[1]提出将GERD症状分为三类,即典型症状、不典型症状与消化道外症状。典型症状是烧心、反酸、反食;非典型症状为胸痛、上腹部疼痛和恶心;消化道外症状包括口腔、咽喉部、肺及其他部位的症状。尤其老年患者GERD的典型症状较中青年患者明显减少,以不典型表现为多见,这可能与老年人食道敏感性降低有关。当胃内容物反流到咽部时可形成细微或雾状物质,被喷入喉头,吸入气管、支气管和肺部,则可以引起相关部位的症状,如声嘶、咽中异
6、物感、反复咳嗽、吸入性肺炎等。食管反流引起的胸痛,应与心原性胸痛相鉴别。所以不典型心绞痛、难以处理的咽喉炎和肺部疾患老年人中,应注意排除GERD。要注意的是,老年人虽然GERD的典型症状不明显,却经常表现为更为严重的食管疾病,包括食管糜烂引起的上消化道出血、食管裂孔疝、食管黏膜的不典型增生甚至癌变。若老年人出现吞咽困难,伴有消瘦、贫血等症状,应及早诊治。3检查及诊断方法8GERD的诊断有赖于典型的临床表现、内镜检查、食管胃钡餐造影、食管pH监测、食管测压、食管超声、核素扫描等。其中,胃镜检查作为诊断糜烂
7、性GERD的“金标准”,既可以直观的判断是否存在食管黏膜的病变以及病变的程度和范围,包括糜烂、溃疡、狭窄、Barrett食管和食管癌,还可以采取活检组织进行病理学和细胞学分析以及通过配有各种特殊装置的内镜,做食管腔内的pH检测以及压力、黏膜电位、黏膜血流量等功能测试和开展各种镜下治疗,具有直观的优点。尤其老年人发现Barrett食管,则需要定期复查胃镜,行组织细胞学检查。但对于胃镜检查阴性的NERD患者,还需要其他方法来协助诊断。近年来,国内外开展了一些关于GERD问卷调查,有学者通过调查问卷,对反流症
8、状进行评估,结果表明[5],其敏感性为92%,特异性达95%,阳性预测值达98%,阴性预测值为79%。通过问卷调查,可以对各种症状和GERD的相关性进行分析,以及通过症状评分对药物疗效进行评价。越来越多的问卷调查应用于临床。目前,选择信度、效度以及反应敏感好的问卷进行评价将是研究的热点。此外,PPI的诊断性试验也得到越来越多人的认可。是指在较短时间内(7d),对怀疑GERD的患者进行诊断性治疗的方法,即口服奥美拉唑20mg,2次/d,1周症
