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1、不典型急性心肌梗死临床诊治研究【摘要】目的探讨不典型急性心肌梗死的临床诊治措施。方法分析本院收治的81例患者的临床资料。结果明确诊断后给予卧床休息、吸氧、心电监护、扩张冠状动脉、营养心肌、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等综合治疗,病情缓解68例,死亡13例,其中死于心源性休克7例,心律失常4例,心力衰竭2例。结论对原因不明的急性腹痛,尤其是既往有冠心病及其易患因素者,应警惕急性心肌梗死的可能性,注意观察有无胸闷、胸痛及其血压变化情况,结合临床体征及心电图进行综合分析,必要时行心肌酶谱检查并动态观察以避免误诊。【关键词】不典型;急
2、性心肌梗死;诊治急性心肌梗死(Acutemyocardialinfarction,AMI)在临床上较为多见,典型的心肌梗死临床诊断并不困难,不典型心肌梗死由于隐匿性强,临床症状及体征不典型,容易误诊、漏诊,贻误疾病的治疗。及时、正确的诊断并采取有效的治疗对降低死亡率、改善预后至关重要。本文就2004年1月至2009年6月本院收治的81例不典型AMI患者的临床资料进行回顾分析,总结如下。1临床资料1.1一般资料5本组为2004年1月至2009年6月我院收治的81例经心电图和心肌酶检查确诊。其中男49例,女性32例。年龄60~
3、88岁。发病到住院时间平均(45±8)h。1.2临床表现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道表现26例,胸闷、心悸45例,胸骨后烧灼感19例,头晕25例,上肢麻木不适12例,心源性休克18例,急性左心衰竭21例,发热2例,无特殊不适2例。头昏、黑�12例、昏厥11例。1.3诱发因素和既往病史无诱因者21例;有诱因者60例,其中情绪波动29例,疲劳20例,饱餐、饮酒5例,用力排便各6例。糖尿病59例,高血压75例,脑梗死18例,老年痴呆6例,慢性肺原性心脏病6例,长期卧床3例。1.4心电图改变梗死型Q波形成,ST段呈弓背向上型抬高及T波
4、倒置,并且有规律性动态演变60例。无明显ST段抬高15例,延缓出现梗死图形6例。常规导联不显示梗死图形4例,仅ST-T变化,无Q波6例,3例心内膜下,3例下壁再梗。频发性室性早搏16例,房性早搏5例,室性心动过速6例,窦性心动过缓5例,Ⅰ度房室传导阻滞(AVB)8例,Ⅱ度AVB4例,Ⅲ度AVB2例。1.5心肌酶谱本组患者的血清磷酸肌酸激酶(CK)、天门冬酸氨基转移酶(AST),乳酸脱氢酶(LDH)及乳酸脱氢酶同工酶(LDH1),除9例升高不明显外,其余均符合心肌梗死的心肌酶谱衍变过程及规律。1.6误诊与结果5本组就诊时误诊
5、10例(分别误诊为急性胆管炎、急性胃炎、肠炎等)。疑诊8例(入院时以其他诊断入院,怀疑心肌梗死的可能)。其余结合ECG最终分别确诊为急性前壁心梗45例、下壁心梗36例。其中,伴右室心梗3例、心内膜下心梗3例。明确诊断后给予卧床休息、吸氧、心电监护、扩张冠状动脉、营养心肌、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等综合治疗,病情缓解68例,死亡13例,其中死于心源性休克7例,心律失常4例,心力衰竭2例。3讨论3.1发病机制心肌缺血是心肌血流灌注与心肌对血流需要之间失衡所致,心肌缺血性损伤导致了心肌细胞坏死,即心肌梗死。心肌缺血与坏死的症状包
6、括胸痛、上腹痛、上臂痛、下颌与颈部等疼痛以及休息时的不适。心肌坏死合并的不适常持续20min以上。合并的症状有恶心、呕吐、乏力等。心肌坏死也可以没有任何的症状,可以通过仔细的病史询问发现心肌梗死。3.2临床表现5临床大约1/3的AMI患者表现为无痛性心梗,发生梗死部位下壁多于前壁,可能是心脏下壁交感神经张力低于前壁所致。长期慢性冠状动脉供血不足,心肌纤维化与变性使感觉神经末梢受损,疼痛敏感性下降,即痛阀升高;大面积心梗时并发症严重,其疼痛被并发症的严重症状所掩盖;老年人合并症及梗死后并发症均较多,影响痛觉;老年人因自主神经
7、变性致痛阈增高、敏感性差,心肌梗死时异位放射性疼痛突出而胸痛不明显。3.3实验室检查急性心肌梗死以病理可分为透壁性心肌梗死(Q波形心肌梗死)和非透壁性心肌梗死(无Q波形心肌梗死),对肯定的急性心肌梗死临床诊断的标准为:肯定的心电图动态演变;肯定的心肌酶学序列变化;病史可典型或不典型。对于心电图检查有明显的心肌梗死表现即刚开始就有Q波和ST-T的变化。这类心肌梗死就是透壁性心肌梗死或大面积心肌梗死,这类心肌梗死的临床表现也比较突出,可以依据其临床表现和心电图改变而提早发现。动态心电图观察和实验室检查能使诊断更完善、准确。3.
8、4误诊原因临床医师只注意患者的疼痛表现,而忽视其胸闷、胸痛及血压下降等症状;对不典型急性心肌梗死的表现缺乏警惕及认识;被既往腹部疾病史所迷惑;对发病早期心电图不典型者未及时行动态观察。3.5避免误诊对原因不明的急性腹痛,尤其是既往有冠心病及其易患因素者,应警惕急性心肌梗死的可能性,注意观察有无胸闷、胸痛
