压疮的预防及护理

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1、张凤英四川大学华西护理学院第五章第三节皮肤护理--压疮的预防及护理教学目标熟悉皮肤的评估和皮肤卫生指导。压疮发生的原因及易患人群、危险因素、易患部位的评估。掌握预防压疮发生的护理措施、压疮的分期和压疮的治疗与护理。皮肤的功能：保护机体；调节体温；吸收、分泌、排泄及感觉等功能。一、评估（一）皮肤的颜色（二）皮肤的温度（三）皮肤的柔软度和厚度一、评估（四）皮肤的弹性（五）皮肤的完整性（六）皮肤的感觉（七）皮肤的清洁度二、皮肤的清洁护理（一）皮肤卫生指导皮肤卫生清洁指导清洁用品使用的指导压疮的预防及护理压疮压疮(pressuresores)：是局部组

2、织长期受压，血液循环碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织溃烂、坏死。一、压疮发生的原因（一）力学因素（二）营养状况（三）潮湿（四）年龄一、压疮发生的原因（一）力学因素：垂直压力（pressure):超过30～35mmHg,2～4h。摩擦力(friction)：作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。一、压疮发生的原因剪切力(shearingforce)两层组织相邻表面间的滑行,产生相对性的移位所引起的。二、压疮的评估（一）易患人群的评估（二）危险因素的评估（三）易患部位的评估（一）易患人群的评估神经系统疾病、昏迷、瘫痪者；老年人；肥胖者；体衰弱者、营养

3、不佳；水肿病人，增加了对持重部位的压力；老年人易发生压疮的原因：皮肤较脆弱极易受伤；易处于营养不良的状态；对压力与疼痛的感觉较不敏感；常有不同的水肿情况，促进了皮肤破损。（一）易患人群的评估（续）疼痛病人；石膏固定病人，翻身、活动受限；大小便失禁病人；发热病人，体温升高致排汗增多；使用镇静剂病人，自身活动减少。（二）压疮危险性评估评分≤16分时，易发生压疮，分数越低，发生压疮的危险性越高。压疮危险因素评估表项目/分值43　2　1精神状态清醒淡漠　模糊　昏迷营养状况好一般　差　极差运动情况自如轻度受限重度受限运动障碍压疮危险因素评估表项目/分

4、值4321活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起排泄能控制尿失禁大便失禁二便失禁循环再灌注迅速再灌注减慢轻度水肿中-重度水肿体温(℃)36.6～37.237.2～37.737.7～38.3>38.3使用药物未使用镇静剂类固醇使用两类(镇静剂或类固醇)三、压疮的好发部位三、压疮的好发部位仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、椎体隆突处、骶尾部、足跟。侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、内外踝、膝关节内外侧。俯卧位：耳、颊部、肩部、乳房、膝部、男性生殖器、髂嵴、脚趾。坐位:坐骨结节。勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。（一）避免局部组织长期受压定时翻身,减少组织的压力

5、。保护骨隆突处和支持身体空隙处。正确使用石膏、绷带及夹板固定。四、压疮的预防（二）避免摩擦力和剪切力四、压疮的预防（三）保护病人的皮肤1.避免局部潮湿等不良刺激2.促进局部血液循环全范围的关节运动按摩受压部位四、压疮的预防（四）背部按摩：促进皮肤血液循环（五）改善机体营养状况（六）鼓励病人活动四、压疮的预防五、压疮的治疗及护理（一）评估1.压疮的分期2.患者的一般状况瘀血红润期:皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。压疮的分期炎性浸润期：受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃

6、，破溃后可显露出潮湿疮面，病人有疼痛感。浅度溃疡期：此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。浅度溃疡期：坏死溃疡期：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。压疮病人易出现全身感染的因素：人体抵抗力下降创面处理不当伴有骨感染细菌的耐药性(二)护理措施1.全身治疗：积极治疗原发病,增加营养和全身抗感染等;2.局部治疗和护理;3.健康教育。1.增加翻身次数,避免

7、局部过度受压；2.避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激；3.改善局部血液循环，可采用湿热敷、红外线或紫外线照射等方法。瘀血红润期炎性浸润期此期应保护皮肤,避免感染。1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。浅度溃疡期清洁疮面,促进愈合。解除压迫,保持局部清洁、干燥。物理疗法，如用鹅颈灯照射疮面。采用新鲜的鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于疮面治疗。坏死溃疡期护理原则:去除坏死组织，促进肉芽组织生长，保持引流通畅，促进愈合。1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的

8、生长。坏死溃疡期2.感染的疮面应定期作