设置医疗机构申请书.doc

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1、设置医疗机构申请书被申请机关：设置单位(人)：地址：申请核定内容类别：名称：选址：所有制形式：床位(牙椅)：服务对象：诊疗科目：投资总额：注册资金(资本)：其他：提交文件目录：（1）（2）（3）（4）（5）设置单位(人)（章）年月日填表说明1、被申请机关：昆明市卫生局。2、设置单位（人）：个人申请的填写申请人姓名，合伙申请的填写所有合伙人姓名（所有合伙人均应符合申请人条件），单位申请的填写单位名称。3、地址：填写申请人或主要申请人的联系地址和邮政编码。4、类别：参照卫生部《医疗机构基本标准（试行）》中医疗机构的类别；常用的类别有综合医院、中医

2、医院、中西医结合医院、口腔医院、肿瘤医院、康复医院、妇幼保健院、医疗美容门诊部或诊所等；5、名称：申请营利性医疗机构名称由工商局核定，未经工商局核定的填写：待核定，申请内部医疗机构名称核定为：申请单位名称＋类别。6、选址：申请设置的医疗机构的具体地址，无具体地址的应填写地址方位，应附方位图。7、所有制形式：非营利性医疗机构所有制形式应为全民、集体，营利性医疗机构所有制形式为私营、股份制、股份合作制、中外合资等；8、床位和牙椅：类别为医院、妇幼保健院和卫生院填写床位数量，设置有口腔科的医疗机构填写牙椅数量。9、服务对象：内部医疗机构填写内部，面

3、向社会人群的医疗机构填写社会。10、诊疗科目：参照卫生部《医疗机构诊疗科目名录》填写，常用的诊疗科目有：预防保健科、内科、外科、妇产科、中医科、口腔科等，11、投资总额：应满足医疗机构运营并与提供的资信证明相符。个人或无上级主管单位的申请人应提供银行出具的资信证明。12、注册资金（资本）：营利性医疗机构填写，由工商局核定，本表不填写，工商局核定完毕后报卫生局登记。13、经营性质：营利性或非营利性。14、其他：其他需要说明的问题。15、提交文件目录：向被申请机关提交的文件、证件等名称。16、设置单位（人）：申请人为单位的单位盖公章，个人申请的盖

4、个人人名章，合伙申请的盖主要申请人的人名章。卫生行政部门受理意见卫生局审查科室意见：签字：(盖章)年月日主管领导意见：签字：(盖章)年月日局长意见：签字：(盖章)年月日申办医疗机构可行性分析报告申办单位　　　　　　　　　　　　　　　　　（章）申办人(负责人)　　　　　　　　　　　　　　（章）居住地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　电　　话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　邮　　编　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申报日期　　　　　　年　　月　　日1一、申办单位（企事业单位、社团）情况单位名称电话地址邮编单位性质联系人法人代表身份

5、证号单位规模经营范围注册资金执照或政府批文备注：说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证后交复印件）2二、医疗机构负责人情况姓名性别出生年月专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码户口所在地身份证号居住地址简历：提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证）；

6、3三、拟设医疗机构简况名称：　　　　　　　　　　　电话：地址：　　　　　　　　　　　邮编：所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合　　　　　　（5）外资（6）中外合资（7）其他（　）主管单位名称或申请人姓名：服务对象：服务方式：　□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它诊疗时间：病床数：　　　　　　　　牙椅数：占地面积：　　　　　　　　　建筑面积：　　　建筑面积中业务用房面积：资金总计：　　万元；固定资产：　　万元；流动资金：　万元科室设置：备注：说明：1、“所有制形式”在此（　）中填选择的号码；　　2、“服务方式”在□中划√

7、；　　3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写(见后页)4四、医疗机构诊疗科目申请表请在□中划√代码诊疗科目代码诊疗科目□01.预防保健科□30.医学检验科□02.全科医疗科□31.病理科□03.内科□32.医学影像科□04.外科□50.中医科□05.妇产科□50.01.内科专业□06.妇女保健科□50.02外科专业□07.儿科□50.03.妇产科专业□08.小儿外科□50.04儿科专业□09.儿童保健科□50.05.皮肤科专业□10.眼科□50.06.眼科专业□11.耳

8、鼻咽喉科□50.07耳鼻咽喉科□12.口腔科□50.08口腔科专业□13.皮肤科□50.09肿瘤科专业□14.医疗美容科□50.10骨伤科专业□15.精神科□50.