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时间：2018-07-16
《放射性药品使用许可证申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
1、《放射性药品使用许可证》申请表申请单位（盖章）：联系人：联系电话：申请日期年月日新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局制填表需知1．请用正楷书写或打字填写本表，所填内容应完整、真实。字迹不清，填写项目不全恕不受理。2．申请表内“使用放射性药品科（室）主要情况”栏以科（室）为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科（室）超过两个时，可复印此页使用。3．申请表内所填各栏空格如不够可另附纸。4．许可类别参照《核发〈放射性药品使用许可证〉验收标准》（附件1）内相关内容。医疗机构名称注册地址法定代表人医院类型许可证号许可类别使用放射性药品科（室）主要情况（一）科
2、（室）名称院内地址主要负责人姓名年龄技术职称专业类别科（室）总面积（m2）制剂配制室面积（m2）质检室面积（m2）检验、诊断、病房面积（m2）使用放射性药品科（室）主要情况（二）科（室）名称院内地址主要负责人姓名年龄技术职称专业类别科（室）总面积（m2）制剂配制室面积（m2）质检室面积（m2）检验、诊断、病房面积（m2）放射性药品使用情况药品名称使用（配制、研制）方式药品名称使用（配制、研制）方式配制设备仪器质检仪器地、州、市食品药品监督管理部门审查内容资料审查情况（是否真实、完整）《辐射安全许可证》有效期及范围《放射诊疗许可证》有效期及核医学诊疗范围初
3、审意见年月日（盖章）自治区食品药品监督管理部门审批意见年月日（盖章）
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