824355舒菊香-双慢性泪囊炎

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1、江西省人民医院（眼科专用病历）入院记录住院号：824355姓名：舒菊香性别：女年龄：48岁籍贯：江西南昌入院时间：2011/3/9婚姻：已婚民族：汉族职业：农业地址：江西南昌县向塘镇西洛村67号主诉：双眼流泪流脓3年余现病史：患者自述于3年余前无明显诱因出现双眼溢泪，溢脓，偶伴有眼红眼痛。曾在当地医院就诊，被诊为“双眼慢性泪囊炎”，未行特殊治疗，今来我院求治，门诊以“双眼慢性泪囊炎”收入院。患者自起病以来，二便、饮食正常，精神睡眠可，体重无进行性减轻。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病史，否认

2、输血史。预防接种史按计划进行曾患传染病无食物及药物过敏史无手术及外伤史无疫水接触史无特殊嗜好无生育月经史142011/3/6，平素规则，量中等，育有1子1女家族史无特殊遗传、传染病体格检查体温36.0℃脉搏86次/分呼吸20次/分血压126/87mmHg患者神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。自主体位，查体合作，皮肤颜色，纹理正常，全身浅表淋巴结无肿大及压痛，黏膜无异常发现。头颅大小正常，未见肿物及压痛，颈项双侧对称，活动自如，无肿块。颈动脉搏动正常，无杂音，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无

3、肿大、压痛、结节。胸廓外形正常，双侧对称，无局部隆起、压痛、水肿，双侧呼吸活动度对称，语颤正常，双肺扣诊呈清音，未闻及干湿锣音和胸膜摩擦音。心率86次/分,律齐无杂音，未闻及心包摩擦音。腹部对称，呼吸运动正常。全腹柔软，无压痛，反跳痛和叩击痛及异常肿块。肝脾肋下未触及，双肾无压痛、叩击痛。第6页腹部叩诊为鼓音。二阴无异常发现。脊柱和四肢无畸形。生理反射存在,病理反射未引出。第6页眼科专科情况右眼左眼视力1.0光定位正常1.0光定位正常色觉红绿可辨色觉红绿可辨眼压16mmHg15mmHg眼睑无红肿

4、无红肿泪道冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物从另泪点溢出冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物从另泪点溢出结膜无充血无充血巩膜无黄染无黄染角膜透明透明前房中轴约3CT，周边约2/3CT，房闪（—）中轴约3CT，周边约2/3CT，房闪（—）虹膜纹理清纹理清瞳孔3×3mm圆，对光反射存在3×3mm圆，对光反射存在晶体透明透明玻璃体透明透明眼底视盘界清，色可，C/D=0.4；视网膜平复视盘界清，色可，C/D=0.4；视网膜平复备注入院诊断：双眼慢性泪囊炎记录者：2011/3/915:00第6页江西省人民医院病历记

5、录姓名舒菊香科别眼科病室眼科床位23床住院号824355病程记录2011/3/915:00患者舒菊香，女，48岁，汉族，江西南昌人，主因双眼流泪流脓3年余入院。既往体健，否认高血压、糖尿病史，否认输血史。无药物过敏史。体格检查：一般情况良好，体温36.0℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压126/87mmHg，心肺大致正常。专科情况：VOD1.0泪道冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物从另泪点溢出，结膜无充血，角膜透明，前房中轴约3CT，周边约2/3CT，房闪（—），瞳孔3×3mm圆，对光反射存在

6、，晶体透明，玻璃体透明，眼底：视盘界清，色可，C/D=0.4；视网膜平复，眼压16mmHg。VOS1.0，泪道冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物从另泪点溢出，结膜无充血，冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物从另泪点溢出冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物从另泪点溢出角膜透明，前房中轴约3CT，周边约2/3CT，房闪（—），瞳孔3×3mm圆，对光反射存在，晶体透明，玻璃体透明，眼底：视盘界清，色可，C/D=0.4；视网膜平复眼压15mmHg。辅助检查暂缺。初步诊断：双眼慢性泪囊炎诊断依据：1、病史：双眼流泪流脓3

7、年余2、查体：VOD1.0，VOS1.0，双眼泪道冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物从另泪点溢出。鉴别诊断：鼻泪管阻塞：也可表现为溢泪，但是不会溢脓，泪道冲洗液不会有脓液被冲出，故可鉴别。诊疗计划：1、入院完善相关检查，如心电图等。2、择期手术治疗。3、术前术后局部及全身应用抗炎、抗感染及对症处理。第6页江西省人民医院病历记录姓名舒菊香科别眼科病室眼科床位23床住院号8243552011/3/108:30罗兴中主任医师查房及术前记录患者舒菊香无不适，查裂隙灯右眼角膜透明，晶体透明，左眼角膜透明，晶体

8、透明，双眼泪道冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物从另泪点溢出。今请罗兴中主任医师看过病人，结合病史、体征以及辅助检查同意诊断为：双眼慢性泪囊炎，拟今日在局麻下行右眼泪囊鼻腔吻合术，嘱术中操作应谨慎，术前应向患者及家属交代手术必要性、术中术后注意事项、可能并发症及手术预后等，征得同意并签字后，方可手术。已遵嘱执行。2011/3/1015:30术后记录患者舒菊香，今日在局麻下行右眼泪囊鼻腔吻合术，手术顺利，安返病房；予以抗炎治疗，观察病情。2011/3/118:00罗兴中主任医师查房记录术后第一天，患者