结核性胸膜炎2011

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1、结核性胸膜炎临床路径（2011年版）一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南–结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.临床症状：可有发热、干咳、胸痛，可伴有呼吸困难。2.体征：有胸腔积液体征。3.影像学检查：X线表现、超声波检查显示胸腔积液征象。4.胸腔积液检查：（1）为渗出液，白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细胞为主。（2）腺苷脱氨酶（ADA）大于45U/L，胸液ADA与血清ADA比值大于1。（3）胸

2、液涂片和/或培养结核分支杆菌阳性可确诊。5.结核菌素试验呈阳性反应。6.胸膜活检：胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确诊。内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位，可明显提高胸膜活检的阳性率。7.除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治疗有效可以诊断。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南–结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.抗结核治疗，疗程一般为6–12个月。2.胸腔穿刺抽液：应尽早积极抽液，每周2–3次，每次抽出胸液量一般不宜超过1000毫升。3.糖皮质激素的应用：急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重，胸

3、腔积液较多，可在化疗和抽液治疗的同时应用泼尼松治疗，每日15–30毫克，每天1次口服，待体温正常，全身中毒症状消除，胸液逐渐吸收后逐渐减量，一般疗程不超过4周。对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激素治疗。4.对症支持治疗：退热、止咳、吸氧等。（四）标准住院日为10–14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD–10：A15.6,A16.5结核性胸膜炎疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、

4、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、D–二聚体、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原学检查：痰涂片找抗酸杆菌×3、痰培养分支杆菌；（4）PPD皮试；（5）胸部正侧位片、心电图、胸部B超；（6）胸液检查：常规、生化、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、肿瘤标志物、乳糜试验、涂片找抗酸杆菌、培养分支杆菌、普通致病菌培养+药敏、细胞学检查、TB-DNA噬菌体法(血性胸液除外)。2.根据

5、患者病情可选择：痰普通致病菌培养、痰找癌细胞、细胞免疫指标、风湿性疾病检查、肺功能、脏器超声波。(七)出院标准。1.症状好转，体温正常。2.胸部X线提示胸液明显吸收。3.胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗区<2cm，不能定位抽液。4.可耐受抗结核治疗，治疗后未观察到严重副作用。（八）变异及原因分析。1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2.胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或为包裹、分房分隔积液，或结核性脓胸、脓气胸并发支气管胸膜瘘者等转入相关路径。3.抗结核治疗后出现严重副作用。二、结核性

6、胸膜炎临床路径表单适用对象：第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10–14天时间住院第1–3天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估□完成病历书写□明确胸腔积液诊断：X线、B超等检查□完善常规检查，血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等□胸腔穿刺抽液了解胸水性质，有条件者胸膜活检，必要时胸腔穿刺抽液或置管引流□明确结核相关检查：PPD皮试、结核抗体检测□根据病情选择其他检查以鉴别其他感染

7、性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液□根据病情应用药物及对症、支持治疗重点医嘱长期医嘱：□按结核性胸膜炎常规护理□二/三级护理□普食临时医嘱：□X线、胸部B超□血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能、术前传染病筛查等□胸腔穿刺术□胸液检查：常规、生化、乳糜试验、ADA、肿瘤标志物常规□结核抗体检测、PPD皮试□痰涂片找抗酸杆菌×3□痰培养分支杆菌□CRP□血气分析□血肿瘤标志物主要护理工作□入院处理与护理评估□卫生健康宣教□评估患者各项资料：生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录□按医嘱执行

8、各项治疗□预约检查并及时运送病人检查□住院治疗过程及出院计划解说病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天住院第5–7天主要诊疗工作□归档和评估各项检查结果□根据胸水检查结果判断胸水性质□观察PPD皮试结果□必要时安排胸腔镜或其他胸膜活检术□追查胸膜活检病理结果□观察PPD皮试结果□明确诊断的