义乌医疗保险定点医疗机构管理办法

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1、义乌市医疗保险定点医疗机构管理办法第一章总则第一条为加强和规范我市城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险定点医疗机构（以下简称医保定点医疗机构）管理与服务，根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）和《义乌市城镇职工医疗保险实施办法》（义政办发〔2008〕105号）等有关规定，结合义乌实际，制定本办法。第二条本市行政区域内医保定点医疗机构管理适用本办法。本办法所称的医保定点医疗机构，是指经市人力资源和社会保障局（以下简称市人力社保局）审定，取得定点资格，为城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险参保人员（以下简称参保人员）提供医疗服务的医疗机构。

2、第三条市人力社保局结合我市区域卫生规划、深化医药卫生体制改革要求，根据医疗保险参保人数及分布情况、医疗保险基金支付能力、医疗保险计算机系统网络信息容量等，制定医疗保险区域定点规划，规范准入条件,建立退出机制,确保定点医疗机构健康规范运行。市医疗社会保险管理处(以下简称市医保处)负责医保定点医疗机构的医疗保险业务培训、医疗保险政策执行和服务协议履行等日常管理工作。市人力资源和社会保障信息管理中心负责医保定点医疗机构与市人力资源和社会保障信息系统联网工作。-9-第四条医保定点医疗机构资格的审定遵循以下原则：（一）符合基本医疗保险服务要求，方便参保人员就医。（二）兼顾专科与综合、中

3、医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用。（三）有利于规范医疗保险管理，促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效益，合理控制医疗服务成本，提高医疗服务质量。第二章条件和审定第五条下列类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构，可以申请定点资格：（一）综合医院、专科医院、中医医院；（二）镇（街道）中心卫生院；（三）社区卫生服务机构。医疗机构的分设机构应独立申请定点资格。第六条申请定点资格的医疗机构应具备以下条件：（一）符合本市区域医保定点医疗机构设置规划；（二）符合医疗机构评审标准；（三）正式营业六个月及以上（社区卫生服务中心及中心一体化

4、管理的社区卫生服务站（卫生室）不受营业年限的限制），群众反映良好，无不良投诉，无医疗责任事故；（四）严格执行国家和省、市有关卫生、药品监督、物价、工商-9-等有关法律法规和政策；（五）依法参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费；（六）建立完善的内部医疗服务管理制度；（七）医疗保险药品目录药品备药率和医疗服务项目开展率达到规定要求；（八）具备独立的计算机管理系统和与医疗保险计算机管理系统联网的条件，并配有相应的管理维护和操作人员。第七条符合规定并愿意承担医保定点服务的医疗机构，可向市人力社保局提出申请，填写《义乌市医疗保险定点医疗机构申请表》并提供以下材料：1、卫生行政部门准予

5、成立的批复；2、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；3、市社会保险管理处出具的依法参保缴费证明；4、医疗机构基本情况书面材料（包括人员编制、实际开放床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色以及上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用等运行情况等）；5、已开展的医疗服务项目清单、大型医疗仪器设备清单；6、医疗机构营业用房产权或使用权证明材料及平面图（注明面积、功能区分）；7、计算机设备及网络设备清单；8、卫生、药品监督、物价、工商部门监督的相关证明材料；-9-9、法定代表人或主要负责人的身份证及复印件；10、其它所需材料。第八条

6、经市卫生行政部门批准设立并取得《医疗机构执业许可证》的社区卫生服务站，具备条件并愿意承担医保定点服务的，可由市卫生行政部门统一向市人力社保局提出申请。第九条医疗机构有下列情形之一的，市人力社保局不受理其定点资格申请：（一）申请材料不齐全或者不真实的；（二）被取消医保定点医疗机构资格不满5年的；（三）有重大违法违规行为，正在接受调查处理的；（四）近5年内被卫生、药品监督、物价、工商等有关部门行政处罚的（包括医疗机构类别性质、执业范围等情形发生变化前被处罚的）；（五）近3年内有非法行医、非法医疗广告等不规范经营行为的；（六）停业或歇业的。第十条市人力社保局在受理申请后，应根据本办

7、法相关规定的条件对申请材料进行审查，经现场考察、集体评审后确认是否具备定点资格，并书面通知申请单位。第十一条定点资格的条件发生变化，或出现经卫生部门批准的合并、分立、类别性质、机构等级、单位名称、经营地址、法定代表人（负责人）、执业范围变化或变更等情形的，应当在发生变化或批准变更之日起15个工作日内，携带有关批文等资料到市人力社保局办理-9-相关手续。第三章管理与服务第十二条取得定点资格并开展医疗保险服务的医疗机构，应当做好以下工作：（一）与市医保处签订医保定点医疗服务协议。（二）在本单位显著位置悬挂由