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时间:2018-07-17
《留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、莱芜市人民医院导尿管相关尿路感染目标性监测登记表一、基本资料科室 姓名 性别 年龄 岁 住院号 床号 入院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日留置尿管日期: 年 月 日 拔管日期: 年 月 日入院诊断: 插管类型:乳胶导尿管□ 橡胶导尿管□膀胱造瘘导尿□ 抗返流导尿管□其他集尿袋类型:普通集尿袋□ 精密集尿袋□ 主管医生 导尿管更
2、换频率:1次/□周 集尿袋更换频率:1次/□尿道口清洁:频次: 次/日 清洁方法: 二、留置尿管原因(主管医生填写)1.危重、休克需监测尿量□ 2.昏迷□ 3.存在尿失禁□ 4.存在骶尾部褥疮□5.会阴部有损伤□ 6.下腹、盆腔器官手术□ 7.截瘫□ 8.其他:□ 三、监测资料是否发生尿管堵塞:○1否□ ○2是□ 处理方法: 膀胱冲洗:否□ 是□ 冲洗频次: 次/日 膀胱冲洗品种: 抗菌药物使用种类、剂量、天数:四、医院感
3、染资料(主管医生填写,院感科核查)医院感染:是□ 否□ 感染日期: 年 月 日感染依据:1.泌尿系感染症状 2.体征 3.尿常规 4.尿培养 5.尿液颜色异常浑浊□ 脓性□ 6.其他 □ 易感因素:1.糖尿病□ 2.昏迷 □ 3.躁动□□ 4.免疫抑制剂□ 5.WBC计数<1.5X109/L□5.手术□ 6.肿瘤□7.膀胱镜检查□ 8.其他(请注明): 距留
4、置尿管前最近一次尿常规结果:时间 结果: 病原学检查:是□ 否□ 送检日期 年 月 日 标本名称: 病原体: 4 药敏结果: 五、导尿管拔管指征评估1、是否每日评估留置尿管的必要性:是□ 否□2、导尿管拔管指征评估表。日评估期 评估内容 尿管留置天数 评价结论 可自主排尿 尿管阻塞 尿管脱出 密闭系统破坏 尿
5、路感染征兆 拔除尿管 更换尿管 继续留置 评估日期 尿管留置天数 评估内容 评价结论 评估人签字 可自主排尿 尿管阻塞 尿管脱出 密闭系统破坏 尿路感染征兆 拔除尿管 更换尿管 继续留置 说明:1、本表由主管医生填写2、从留置尿管第3天开始评估,符合项目打“√”,不符合打“×”。3、置管48后及拔管后48小时内发生的尿路感染,即可诊断为“导尿管相关性尿路感染”。不管感染是否与导尿管相关,均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。此登记表病人出院后上交院感科。 填表人:
6、 填报日期: 年 月 日4莱芜市人民医院留置导尿管登记表科室:年 月时间姓名性别年龄诊断无菌插管时间 拔管时间泌尿道感染备注 第 页44
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