医疗机构申请变更登记注册书

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1、医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称(章)登记号(医疗机构代码)法定代表人(章)(主要负责人)河南省卫生和计划生育委员会制7(一)申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式合计：合计：注册资金固定资金：固定资金：（资本）流动资金：流动资金：诊疗科目床位(牙椅)经营性质备注：7(二)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人(主要负责人)签字：年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日(章)7(三

2、)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字：年月日审查(调查、核实)人员意见签字：年月日7(核准变更登记事项)登记号：核准变更后登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本单位：万元)诊疗科目床位(牙椅)备注：主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日7(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号：核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录

3、人签字：年月日备注7需提交材料清单：一、变更名称1、《医疗机构申请变更登记注册书》；2、《医疗机构执业许可证》正本、副本及复印件；3、申请变更登记的原因和理由；政府举办的医疗机构应提供所在地编制管理部门出具的变更名称批准文件；企事业单位举办的医疗机构应提供主管单位和所在地省辖市卫生计生委出具的变更名称批准文件；民办医疗机构应提供具有法律效力的相关材料。二、变更地址1、《医疗机构申请变更登记注册书》（一式两份）；2、《医疗机构执业许可证》正本、副本及复印件；3、新设地址所在地地名管理部门出具的证明。4、医疗机构整体迁建或增设分院

4、区应提交本规定第二条第三款第4、5、7、9、11项材料，并接受现场评审。三、变更法定代表人或者主要负责人1、《医疗机构申请变更登记注册书》；2、《医疗机构执业许可证》正本、副本及复印件；3、新任法定代表人（主要负责人）的任职文件原件和复印件；4、医疗机构新任法定代表人任职证明；5、医疗机构新任法定代表人签字表；6、法定代表人（主要负责人）承诺书。四、变更所有制形式1、《医疗机构申请变更登记注册书》；2、《医疗机构执业许可证》正本、副本及复印件；3、申请变更所有制形式的原因和理由；五、变更诊疗科目1、《医疗机构申请变更登记注册书

5、》；2、《医疗机构执业许可证》正本、副本及复印件；3、拟增设诊疗科目人员名录（人员姓名、性别、年龄、专业技术职务资格证书、医师资格证书和护士执业证书）；4、拟增设诊疗科目相应的医疗设备名录和购买发票、合格证的复印件；5、拟增设诊疗科目医疗用房平面图；6、拟增设诊疗科目各项规章制度、人员岗位职责、医疗护理技术操作规程。六、变更床位（牙椅）1、《医疗机构申请变更登记注册书》；2、《医疗机构执业许可证》正本、副本及复印件；3、申请变更床位的原因和理由；4、医疗机构所在地卫生计生行政部门出具的符合当地卫生资源规划同意变更床位的书面意见

6、；5、医疗机构专业技术人员名录和医疗用房基本情况。7