赤峰工残职工伤残部位诊疗项目申请单

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1、赤峰市工残职工伤残部位诊疗项目申请单单位名称个人社保编号姓名性别出生年月是否新工伤是/否工伤发生时间工残等级伤残部位工残证号就诊医院拟做诊疗项目病情摘要及诊断结论　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主治医生签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日医保办意见协议医疗机构签　字：年　　月　　日机构审批意见工伤保险经办签　字：年　　月　　日备注：1.此表在职工诊疗时，由协议医疗机构填写报送参保地工伤保险经办机构审批。2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。赤峰市工残职工伤残部位治疗转诊申请单单位名称个人社保编号姓名性别男/女出生年月是否为新工伤是/否工伤发生

2、时间工残等级伤残部位工残证号诊疗方式□门诊诊疗□住院诊疗拟转诊区域□本地□外阜拟转往医院联系电话诊断结论及转诊原因主治医生签字：年　　月　　日协议医疗机构医保办意见签字：年　　月　　日机构审批意见工伤保险经办签字：年　　月　　日赤峰市工伤职工配置辅助器具申请单申请配置器具工伤职工简况姓名性别一寸免冠照片身份证号鉴定时间伤残部位工伤等级所在单位联系人联系电话初次配置：□更换：□上次配置时间：申请配置器具理由申请人：年月日辅助器具配置机构诊疗意见配置机构名称：配置意见：主任：配置机构章：年月日工伤保险经办机构意见根据鉴定结论宜安装，价格为：元，请到辅助器具配置机构配置。签章：年月

3、日此表为每次申请安装或更换辅助器具时填写