2019年护理质控标准上交质控部版

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1、护理质量控制考核标准（26分）第一部分护理管理质量考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准人力管理1.严格执行护理人员准入制度，依法执业，持证上岗。严格执业范围，不具备护士资质人员不得从事护理技术操作。2.实行资格、技术能力准入及授权管理：（1）NICU中80%的护士具有专科培训经历；2008年后上岗的NICU护士取得ICU专科护士培训资格证≥70%；对护士进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗；护理员、保洁员经过相关知识培训考核后方可上岗；对高风险技术操作实行授权，定期评估和再授权管理；（2）新生儿

2、病房实施责任制护理，由新生儿专业护理人员担任，工作2年以上人员占50%以上；工勤人员经过相关知识培训考核后方可上岗；（3）急诊监护室由专职护理人员负责，单独排班、值班；急诊病房由专职护理人员，单独排班、值班；急诊监护室固定护理人员均经ICU专业培训；急诊科无毕业三年以下的护理人员独立执业；（4）手术室护士须经过相关专业培训，考核合格后方能独立上岗；手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤20%；（5）分娩室、血液净化室、消毒供应室中心、高压氧等须经过相关专业培训，合格后并取得相关证书后方可上岗；深静脉置管须经过专门培训，考核合格后方

3、可从事相应操作。3人员排班合理，满足工作需要。节假日必须设带班组长。护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。病区落实岗位责任制护理。每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则，能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。4.科室有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。对储备人员有培训、考核。资源调配演练，持续改进相关证明。5.科室有护理人员分级管理档案，护理工作规范并有执行，

4、护士长每月自查、分析、持续改进有效。1.查看科室护理人员相应资质及排班。2.查看科室护理人员相应资格、技术能力准入资质及授权管理的资料；对护理人员资质审核管理中存在的的问题与缺陷，有跟踪和综合评价，持续改进有成效。3.查看护理人员排班表，护理人员分管患者护理级别、危重程度符合护理人员能级水平。查看患者，了解护理人员配备的合理性和所分管患者的护理质量，患者家属满意。4.现场查看资料；提问护士长。5.现场查看资料；现场考核不同层次护士。不同能级护理人员分管相应能够依据护理人员护理人力资源配置与调整的依据、原则、程序、薪酬与绩效考核等)，

5、以及特殊情况下合理调配护理人力资源101.护士一人次无执业证书上岗扣3分，发现一人次超职业范围工作扣3分。2.特殊岗位护士无相应资格证书上岗扣3分，发现一人次超职业范围工作扣3分。有护理员、保洁员的相关知识培训资料；3.排班不合理扣1分；节假日无带班组长扣1分；查看患者，了解护理人员配备不合理扣1分，所分管患者的护理质量不达标，患者家属不满意扣1分。4.无紧急状态人力资源调配执行方案扣1分；护士长不知晓主要内容与流程扣1分。5.资料不健全扣1分，护士对护理工作规范执行不到位扣1分。99考核项目考核标准考核方法分值扣分标准制度建设1.

6、实施护理目标管理责任制、岗位职责明确。护士长负责落实本科护理管理目标并按标准实施护理管理。对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。2.掌握并执行护理工作制度、岗位职责、疾病护理常规、临床护理服务规范、护理技术操作规程等、护理核心制度和岗位职责有培训及考核。科室护士长对护理核心制度、护理常规、操作规程等落实情况有自查、分析、反馈及整改并有记录，持续改进有成效。3.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。专科护理落实

7、好。对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规及时补充和完善。4.定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。有护理管理制度培训计划并落实并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。护理人员掌握相关护理管理制度。5、对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。6、护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的落实情况进行追踪、评价和持续改进的案例／资料。高风险科室为必检理。1．门(急)诊和病区的至少5个护理以1.提问科护士长及病区护士长不同层级护士对岗位职责和管理目标及护

8、理标准/护理质量评价标准的知晓情况，查看护士长每月护理管理目标的完成进度及每日质量检查记录，对存在问题有追踪、评价、分析、反馈和改进措施。2.查看并考核护士对核心制度、岗位职责、护理常规和技术操作规程的知晓情况。临床科室每月对护理常规