病案规范化管理 课件

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1、病案规范化管理医务部病案管理科一、病案的基本概念病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人员诊断治疗行为的资料的总和。病案：病历一旦交到病案管理科，并经病案管理人员整理后即成为病案。是患者在门（急）诊、住院（留观）期间全部的医疗资料，并经医疗机构分类保存的各类病历及与病历有关的资料。一、病案的基本概念病历书写是医务人员对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的资料，进行归纳分析，整理形成的记录行为包括门、急诊病历和住院病历分为医疗病历和护理病历两大类医疗机构病历管理规定病历

2、保管门（急）诊病历医疗机构有门（急）诊病历档案的，医疗机构保管无门（急）诊病历档案的，由病人保管我院门诊病历患者保管急诊病历医院保管15年医疗机构病历管理规定病历保管住院病历由医疗机构保管住院期间，科室保管；出院后，病案管理科保管住院病历保管时间不少于30年二、病案管理病案的重要性：举证倒置的必然要求：病历是目前医疗机构拥有的最直接证据。医疗保险支付的依据：主要是医疗保障保险和商业保险理赔的重要参考依据。医疗质量的具体体现：医疗核心制度、医疗收费价格、医疗水平等的体现。医学、教学和科研的资料：临床医学研究和医学教学的材料。

3、医院管理的信息：单病种费用、药品比例、术前占床天数等。丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论16：00：孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好手术室，并叫来了麻醉师。16：30：家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手术生孩子，后果自负”。医院当即上报其上级朝阳医院、区卫生局、市卫生局。16：40：再次说服家属，遭拒绝。16：45：患者出现呼吸困难，心率145次，血氧下降，意识模糊。丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论17：00：血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情

4、。17：05：家属拒签。17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。17：30：患者心率为0，血压测不出，立即心肺复苏。17：47：上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。18：55：心跳再次停止，抢救后不能恢复自主呼吸。19：25：孕妇心电图呈直线。丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论引发思考病人签字的必要性：尊重患者自我决定权；家属签字的合理性：中国传统观念的影响；医生是否有核实

5、家属身份的义务和能力？医生的特别干预权：需要和谐的医患关系。举证不能医疗机构病案灭失病历存在缺陷，被患方证明病历虚假内容记载不全内容记载有误就医疗机构而言，在参加医疗损害赔偿诉讼中，如果需要证明自己的医疗行为没有过错、医疗行为与损害后果没有直接的因果关系，最直接、最方便、最有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中依法形成的病历等医疗文件各类人员与病案的关系医院管理者：组建病案科室，人财物方面支持，监督病案管理工作，协调关系医师：准确、完成、及时采集病人健康信息及具有法律作用的签字文件，详细记录诊治过程护士：准确、完整、及时采集记录

6、护理信息，协助管理门急诊及病房病历，书写护理病历各类人员与病案的关系医技人员：及时、完整、准确采集检查、治疗过程及结果，并传送给适合地点和指定人员病案管理人员：收集、分类、整理、加工、统计、保管并提供信息服务病人：提供真实可靠的病情描述，爱护病案材料，不能私自保存病案病案管理科工作流程及内容结构组成病案整理装订组病案编码组病案统计办公室病案质控组病案资料库病案复印组病案管理科工作流程及内容病案收集、排序、整理、装订住院期间病案排列次序出院后病案排列次序：病案管理科对出院病案必须按规定次序排列，对各项记录应再次检查、整理、装订。病案

7、管理科工作流程及内容病案编码国际疾病分类概述国际疾病分类(ICD-10)的编排结构国际疾病分类基本概念国际疾病分类编码操作方法肿瘤(C00-D48)的编码及难点解释疾病诊断的书写与主要情况选择手术操作分类三级综合医院评审（等级医院评审）实施细则4.27.5.1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）C1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。C2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。C3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。B1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教

8、育质量。B2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。A1．编码员编码准确性不断提高。A2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。A3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。4.27.5.2建立出院