团体健康险投保人告知书

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1、团体健康险投保人告知书本告知书的各项内容是保险人核保的重要依据，将成为保险合同的组成部分,故请您按要求如实填写以下各个项目，并加盖投保人印章。如有不实告知足以影响本合同的承保决定，即使已签发保单，保险公司仍有权依法解除本保险合同。投保人：投保单号：一、被保险人情况序号人数工种18-35岁36-40岁41-45岁46-50岁51-55岁56-60岁61-65岁66-70岁合计男女男女男女男女女男女男女男女男男女123456789101112131415161718合计3一、投保人告知事项1.如未参加基本医疗保险及其他人身保险,最近三年的医疗费用开支情况:2.如

2、仅参加基本医疗保险，基本医疗保险外医疗费用支出情况：3.如曾参加团体健康保险，有关的理赔情况：保险费合计：￥赔付金额：￥其中伤残金额：￥疾病金额：￥4.最近一年内是否有员工（被保险人，下同）进行过常规的健康检查（普通体检、X线、心电图、B超、尿液检查，肝肾功、血脂等血液检查）？有□人无□5.目前有无员工尚在休病假或住院？有□人无□6.过去一年内有无因疾患、伤害等而不能全勤工作或减轻劳动量的员工？有□人无□7.过去一年内有无服用违禁药品、吸毒及慢性酒精和药物中毒等的员工？有□人无□8.有无职业病的员工？有□人无□9.现在或过去有无患以下疾病的员工:肿瘤，脑震荡

3、，心肌梗塞、冠状动脉旁路移植手术、主动脉疾病手术、心脏瓣膜置换术、高血压、血管硬化或闭塞等心血管系统疾病，癫痫、脑中风、精神病、脑瘤、帕金森氏病等神经系统疾病，糖尿病，肾病（肾炎除外），肝病，哮喘、肺结核，血液病，艾滋病，兹默氏病，瘫痪，重大器官移植手术，严重烧伤，脑部受损？有□人无□10.有无过去三年连续住院14天以上的员工？有□人无□11.有无身体残疾或智力障碍的员工？有□人无□12.妇女员工栏：A过去三年内是否患有子宫、乳房、卵巢等生殖系统疾病？有□人无□B目前怀孕有□人无□其中高危妊娠有□人无□13.有无以上未列出的其他有关健康状况的重要情况？有□人

4、无□说明:上述告知若回答有，请说明人数，并另在附表（投保人员工患病情况统计表）上提供相关资料。投保人声明：本告知书所填写的有关以上被保险人各项内容均属真实，并同意成为本保险合同的一个组成部分。若日后发现告知不实，保险人可依照《保险法》的相关规定，不承担任何保险给付责任。特此声明！投保人签章：年月日3投保人员工（被保险人）患病情况统计表投保人：患病人数：序号姓名患病起始时间诊断结果最近一次诊疗时间目前情况（痊愈、需继续诊疗）12345678910111213141516171819203