缺血性脑血管病的溶栓治疗

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1、急性缺血性脑卒中的影像学与溶栓治疗2012-05-2810:11来源：丁香园作者：刘健字体大小-

2、+缺血性卒中是一组由不同病因、不同危险因素和不同病理改变的突发血管事件构成的脑血管疾病。它在美国和欧洲是第三杀手，在中国则是首位死亡原因。它是世界范围内的第二位死亡原因，而卒中的死亡率是急性心梗的4～6倍。WHO按现在卒中死亡率预测，到2030年卒中年死亡人数将增加4～5倍。缺血性脑卒中的防治是目前医疗系统研究的重点项目之一，超早期溶栓治疗急性缺血性脑卒中是目前唯一经循证医学证实有效的治疗方法。1.神经影像学的应用1.1CTCT对

3、可疑急性缺血性卒中患者的检查，是最广泛应用的神经影像学技术。CT量化评分系统［如Alberta卒中早期CT评分（ASPECTS）］有助于筛选经溶栓治疗仍不可能痊愈的患者。有经验的医师在使用时会发现ASPECTS即时评分等级和后期评分基本一致，但是相关性不高（权重κ0.69，95%CI0.59～0.79）。这种评分系统尚缺乏临床评价，在怀疑大脑中动脉梗死患者评分上受到限制。1.2MRIMRI技术也广泛应用于可疑卒中或短暂性缺血发作（TIA）患者的检查。例如，一项回顾性研究分析了TIA患者3天内弥散加权MRI（DWI）资料，21%

4、的患者具有异常表现。约44%的患者T2加权像或水抑制像改变。由美国心脏学会小组署名的关于急性缺血性卒中灌注成像的科学报告和2003年卒中指南同时公开发表，该报告介绍了各种影像技术的优势和缺陷。小组指出，明确不同检查技术在区分组织正常灌注和可逆性或不可逆性缺血损伤的应用，需要更多的的比较研究。敏感性MRI加权像采用对比染色可有助于检测CT尚不能发现的动脉溶栓后出血区。该技术的价值需要进一步明确。一般认为MRI灌注和弥散加权像在某些时候可有助于诊断和处理急性卒中患者，但是由于仪器的利用度和专科医生阅片的情况，限制了MRI的使用。目

5、前没有资料显示，MRI在选择适宜于静脉注射重组组织型纤维蛋白酶原激活剂（rt-PA）患者上优于CT。1.3PET、DWI、PWI联合应用Markus等报道在PET中采用18F标记的氟米索硝唑（F-MISO）作为缺氧标志物，并且用这种示踪剂建立和证实了新的半暗带成像方法，显示低氧影响白质的范围和程度与灰质相似，表明前者对缺血的耐受性至少与后者相似，对白质的保护有助于证明F-MISO能确定真正的半暗带。Guadagno等将弥散张量成像（DTI）定量的PET作为金标准证实，急性DWI病灶不仅包含不可逆损伤，而且也包含半暗带组织。从临

6、床角度考虑，MRI灌注加权像（PWI）和DWI相匹配病灶至少也包含部分可挽救的组织。Heiss比较DWI与11C-氟马西尼（FMZ）队最终梗死的预测价值，发现尽管两者预测功效相似，但前者存在假阳性。Sobesky等用PET用来验证PWI评价处于危险组织的正确性，认为总体上简单的DWI-PEI不匹配会高估半暗带，而应用到达峰值时间（Time-to-peak，TTP）延迟成像有助于避免这种偏差，以TTP延迟>4秒为妥。还可应用平均通过时间（MeanTransitTime，MTT）成像，很少高估有症状缺血区域。1.4DSA、3D-D

7、SA随着数字减影血管造影（DSA）、微导管和溶栓药物的发展，为超选择插管接触溶栓治疗提供了基础。DSA能为缺血性脑血管病提供可靠的诊断依据（明确病变血管的部位及其程度、形态学改变等），为下一步治疗提供线索，观察术中的动态过程、判断预后。而通过对脑血管病的三维立体特征（3D-DSA）的研究，不但可以通过旋转、上下、前后、左右等不同的角度进行观察，还可以通过观察3D工作站处理后的血管表面像、透明像、彩色像、内窥镜像来判断病变血管的病理性质，既可以提供逼真的血管图像又可提供最佳的工作角度，达到理想的诊断和治疗效果（尤其是对血管狭窄的

8、支架置入等治疗）。许多研究表明，溶栓前临床严重程度或MRI和DSA参数能预测血管再通和预后，灌注缺损消失也可预测临床恢复。2.溶栓治疗2.1治疗的时间窗决定溶栓治疗成败关键问题是从发病到开始治疗间隔的时间——治疗时间窗。溶栓治疗的前提条件是存在半暗带，而半暗带的存在与治疗时间窗密切相关。研究表明，3小时内行rt-PA溶栓治疗是有效和安全的。但至今社区医院收治的缺血脑卒中患者中仅1.6%～6.3%的患者接受溶栓治疗，在教学医院或专门的卒中中心也只有4.1%～6.3%的患者接受溶栓治疗。因此，要争取更快速的治疗时间，必须加快患者的

9、运转，并尽可能给予安全的神经保护剂以延长治疗时间窗。2.2溶栓治疗方法2.2.1静脉溶栓静脉溶栓治疗最大的优点是简便、快速、非侵袭性、能尽量减少脑缺血时间。九十年代，我国主要采用尿激酶进行溶栓治疗，“九五”攻关课题结果显示，尿激酶（UK）6小时内溶栓有效且相对比较安全。rt-