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时间：2018-07-18
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1、乡村医生执业再注册申请审核表姓名：原乡村医生执业证书编码：新乡村医生执业证书编码：填表时间：年月日浙江省卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《乡村医生执业证书》5年有效期满后申请乡村医生执业再注册使用。2.一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要求端正、清楚。3.封面、表1-2由申请人填写，表3由有关部门填写，封面的新乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。6.如填写内容较多，可另加附页。姓名性别相片出生年月民族学历所学专业家庭住址及邮政编码身份证号码身体和健康状况
2、现从业机构名称及登记号邮政编码联系电话机构地址拟从业机构名称及登记号邮政编码联系电话机构地址上一次注册时间、审批机关及证书编码何时何地因何种原因受过何种处罚或处分培训机构、培训时间及培训结果考核机构、考核时间及考核结果—1—个人工作经历起止年月单位从事何专业技术工作证明人其他要说明的问题申请人（签字）：年月日—2—拟从业的村医疗卫生机构意见（印章）负责人：年月日拟从业的村医疗卫生机构所在村委会意见（印章）负责人：年月日卫生行政部门审批意见（印章）负责人：年月日乡村医生执业证书编码备注—3—
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