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1、老年髋部骨折手术风险性评估及治疗方式的选择老年髋部骨折手术风险性评估及治疗方式的选择老年髋部骨折手术风险性评估及治疗方式的选择老年髋部骨折手术风险性评估及治疗方式的选择老年髋部骨折手术风险性评估及治疗方式的选择老年髋部骨折手术风险性评估及治疗方式的选择重庆医学2008年5月第37卷第1O期?专家述评?老年髋部骨折手术风险性评估及治疗方式的选择蒋电明,杨友刚(重庆医科大学附属第一医院骨科400016)中图分类号:R683.3文献标识码:A文章编号:1671—8348(2008)10—1021—02蒋电明随着医疗及生活水平的提高,人类寿命不断延长.老年人由于运动机能退化,反应迟钝,容易受伤
2、,同时老年人群普遍存在的骨质疏松症使得外伤后髋部骨折发生率大大增高.据统计,美国现在每年有250000人发生髋部骨折,到2050年,估计将达到现在的2倍_】].我国每年发生髋部骨折的患者约有100万,其中95为老年患者.老年人由于生理上的变化,常合并呼吸系统,心脑血管系统,内分泌代谢系统等疾病,发生骨折后,其治疗风险性和难度加大.过去常采用2～3个月患肢牵引或穿矫形鞋的方法进行治疗,护理工作繁重,给患者和家属带来不便,增加社会负担.并且由于长时间卧床,肺部感染,褥疮,泌尿系统感染及诱发或加重心脑血管系统疾患等并发症的发生率较高,严重威胁患者的生命.国外文献报道髋部骨折保守治疗死亡率为3
3、4.0,而手术治疗死亡率为17.5.随着内固定物与治疗方法的不断改进和现代护理学的发展,目前手术治疗髋部骨折已成为骨科界的共识.但老年人对手术耐受性较差,术中,术后容易发生心脏骤停,血栓形成,多脏器功能衰竭等严重并发症.Iawrence等l2]报道,髋部骨折术后并发症的发生率为19,其中心血管系统,呼吸系统的并发症最多,分别为8和4.由此可见,对于老年髋部骨折的手术治疗,预防和控制并发症是影响疗效的关键因素,必须加强围手术期的处理.对老年髋部骨折的围手术期处理,作者认为应从以下几方面着手:(1)积极的术前准备,治疗耐受性的评估并调整各脏器的功能,补充血容量,纠正水与电解质紊乱和酸碱失衡
4、,争取尽快手术;(2)选择合适的麻醉及手术方式;(3)术后指导并主动早期功能锻炼;(4)严密观察病情的变化;(5)加强护理措施,防止并发症的发生.1正确评估手术的风险性和时机1.1术前可能存在的并发症评估术前可能存在的并发症包括:心脑血管系统(如:高血压,心率失常,冠心病,血管硬化,脑供血不足,脑栓塞,脑梗死等);呼吸系统(如:慢支炎,POCD,肺气肿等);内分泌代谢系统(如:糖尿病,水电解质和酸碱平衡1O21紊乱等);由于摄入量不足,可能存在低血容量和低蛋白血症等;老年人活动能力低下,可能发生下肢静脉血栓形成和骨质疏松等等.故,术前应进行严格,全面的检查,并对伤前的生活状况,生活自理
5、能力进行详细的询问,以便对患者健康状况,手术耐受能力作出全面,正确的评估.对于脏器功能减退,营养状况偏差或有慢性疾病的患者,应及时请相关科室进行会诊,制定出确实有效的治疗计划,从而使患者的并发症控制到对手术影响最小的程度.1.2手术耐受能力评估老年人的生理功能下降,合并全身其他系统的疾病,对手术的耐受能力肯定会降低.因此,对手术耐受能力的评估是很重要的.但是,目前国内外尚无统一的手术耐受能力的综合评估标准.作者认为量化标准已成为手术耐受性综合评价的简便,易行,有效的方法,但如何使标准更准确,更细致,更科学,则有待进一步探索及临床实践的检验.年龄不是绝对禁忌证.作者对有全身伴发疾病患者手
6、术适应证的选择标准是:心绞痛,心肌梗死和脑血管意外患者病情平稳在3个月以上;糖尿病和高血压病经药物治疗1周后病情基本稳定,糖尿病患者术前空腹血糖小于或等于8.0mmol/L,以6.5～7.5mmol/L为佳,最高不超过11.1mmol/L,高血压病患者血压控制在20.0/12.OkPa以下;全身无严重感染病灶;红蛋白不低于70g/L;血浆清蛋白不低于30g/L;无电解质紊乱.而将心功能3级以上,严重心衰;新发心肌梗死3个月以内;本已长期卧床,生活无法自理者;严重骨质疏松不能进行内固定者;重要脏器功能衰竭(心,肺,肝,肾)无法缓解者视为禁忌证.1.3老年髋部骨折手术本身的风险性评估手术风
7、险包括:麻醉耐受能力;手术时间和创伤的耐受能力;骨质疏松者对内固定的耐受能力,即选择什么内固定方式;复位与术后内固定的维持;脂肪栓塞;深静脉血栓形成及可能发生的肺栓塞,等等.1.4手术时机对严重损伤,必须按创伤急救程序抢救_9;对能耐受手术的老年髋部骨折后究竞何时手术对患者最有利,目前国内学者存在两种观点,其一为越早越好,甚至有急诊手术的;其二为不应仓促手术,在创伤反应期和严重的并发症未改善前暂缓手术,以减少并发症和死亡率,提高手术的成功率.根
