检验科质量安全制度和流程

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1、检验科质量安全管理制度及流程文件编号：LFKER-18~01第A版编制：审核：批准：生效日期：2018年1月1日临汾市凯尔锐医院院检验科[键入文字]目录序号主题内容代号页号01目录LFKER-18~01102检验科质量与安全管理小组职责 LFKER-18~01203室内质控规则LFKER-18~013-404临床生化质量控制流程LFKER-18~015-605血液学质量控制流程LFKER-18~017-806尿液分析和临床显微镜的质量控制流程LFKER-18~019-1007凝血试验的质量控制流程LFKER-18~0111-1308

2、新项目审批及实施流程LFKER-18~011408实验室安全及相应的标准操作流程LFKER-18~011509实验室工作流程LFKER-18~011610职业暴露的应急处理流程LFKER-18~011711标本溢洒处理流程LFKER-18~011812微生物菌种、毒株管理流程LFKER-18~011913临床化学质量控制流程LFKER-18~012014免疫学质量控制流程LFKER-18~012115血液学质量控制流程LFKER-18~0122-2316凝血试验质量控制流程LFKER-18~012417标本接收、拒收流程LFKER-

3、18~012518科室内部全面质量管理及持续改进的控制流程LFKER-18~012619实验室安全管理制度LFKER-18~012720实验室安全管理流程LFKER-18~0128-45[键入文字]检验科质量与安全管理小组职责 检验科质量与安全管理小组成员： 组长：刘维华成员：李莹婕岳亭如检验科质量与安全管理小组职责 1、全面负责本科室的医疗质量、医疗安全与持续改进 2、根据本科室的实际情况制定《质量手册》，拟出程序文件，标准化操作规程；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务科和医院医疗质量管理委员会的指导下，定

4、期或不定期、对本科室医疗质量进行检查，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。督促本科室工作人员执行各项规章制度和操作规范。  4、对科室的质量控制进行检查和考核，分析科室质控数据、临床反应情况、质量缺陷问题，查找质量隐患。  5、经常到临床科室听取其对检验科各方面的要求和建议，及时改进和加强检验工作中存在的问题，提高检验质量，满足临床诊疗工作的需要。     具体职责分工：刘维华：负责科室医疗质量与安全管理李莹婕：协助主任负责科室医疗质量与安全管理[键入文字]实验室室内质控规则室内质控是实验室内部对所有影响检测质量的各个环节进行系

5、统控制，目的是控制本实验室常规工作的精密度，提高常规工作前后的一致性。室内质控品的选择质控品应当选用与人血清基质相同、分析物含量均一、无传染危险性、稳定性好、瓶间差小、有较可靠的靶值或预期结果等。我室目前常规开展了生化、血液学.一、质控品的保存和使用购买回质控品后，严格按照要求保存，并做好标识。使用时应根据实验用量，有规律、有计划地对其融解，不要一次融解过多。冰冻状态融化使用时，应轻轻摇匀，切忌剧烈振摇。未用完部分可在4℃冰箱内保存，避免反复冻融。另外，在实验过程中应当尽量减少质控血清在室温的放置时间，加样完毕后及时收回放进冰箱。只

6、有这样才能保证质控血清内各成分相对稳定，从而使监测实验结果的精确性得到保证。二、均值和质控限的确定在开始室内质控时，首先要确定质控图的均值和质控限，将质控品应与常规标本一起测定。根据20次质控结果对数据进行离群值检验(剔除超过3s外的数据)，计算出平均数和标准差，作为暂定均值和暂定标准差，以此暂定值作为下一个月室内质控图的均值和标准差进行室内质控。一个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积平均数和累积标准差（第一个月），以此累积平均数和标准差作为下一个月质控图的均值和标准差。重复上述操作过程，连续三至五

7、个月。以最初20个数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数和标准差作为质控品有效期内的常规均值和标准差，并以此作为以后室内质控图的均值和标准差。三、室内质控图的绘制我室主要采用Levey-Jennings质控图。四、质控规则的选择1.1_2s：1个测定值超过X士2s质控限，这是L-J质控图的警告限；2.1_3s:1个质控点落在士3s之外，这是L-J质控图的失控限；3.2_2s:连续两个点超过X+2s或X-2s，或同一天不同水平同时超过士2s；4.R4s：连续2个质控点相差超出4s范围；5.41s:连续4个质控点落在同一

8、侧士1s之外；6.10x靶：连续10个质控点落在均值之一侧；7.7t：连续7个质控点呈连续上升或下降，或周期性波动变化。[键入文字]一、失控情况处理及原因分析室内质控出控时，应填写失控报告单，并上交专业主管，由专业主管做出是否发出与测