上海市三级综合医院评审标准

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1、第一类指标必备标准（评审周期内）项目主要内容通过服务范围服务范围覆盖多个区域，为国家级、市级或区级医疗中心，承担一定数量的外省（市）或周边区域诊疗任务。医院功能承担急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。规模与设置医院规模和基本设置符合卫生部《医疗机构管理条例》和《医疗机构设置规划指导原则（2009版）》所要求的三级综合医院标准。医院公益性1．执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。2．参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。3．承担市级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。4．在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施

2、双向转诊。5．执行政府指令，承担对口支援县医院（或基层医疗机构）及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。6.积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。7．特需床位的比例不超过总床位数的10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%。8．在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度≥85%。依法执业1．医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。2．医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。3．在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况

3、。4．严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。5．使用的药品、植入性医疗器材和甲、乙类品目大型医疗设备经市级卫生行政部门批准，无违规使用及擅自装备情况。6．执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。7．实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。8．无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。9．无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。152第二类指标准入标准（100分）编号评审项目分值评审标准评审方法评审结果得分1核定床位

4、数101.≥500张10分2.<500张0分1.查有关文件2.查医院统计资料核定床位=张　2床位使用率101.≥90%10分2.≥85%8分3.<85%0分查医院统计资料，并与卫生行政部门统计报表核对床位使用率%　3出院患者平均住院床日101.≤10天10分2.≤12天8分3.≤14天6分4.>14天3分查医院统计资料，并与卫生行政部门统计报表核对（干部病房除外）平均住院床日天　4年门急诊人次：开放床日数101.≥3：110分2.≥2.5：18分3.≥2：16分4.<2：12分年开放床日数＝开放床位数×365×0.93（部标床位使用率）。数据与卫生行政部门统计报表核对年门急诊人次：开

5、放床日数5卫技人员配备比例101.全院卫技人员：核定床位1.33：1以上5分1.26：1以上4分1.15：1以上2分2.全院护理人员：开放床位0.6：1以上5分0.5：1以上4分0.4：1以上3分查人事部门资料卫技人员：核定床位护理人员：开放床位　6临床医技科室科主任职称配备和高级职称医师比例101.临床医技科室科主任正高职称比例正高职称90%以上5分正高职称80%以上4分正高职称70%以上3分2.临床医技科室医师高级职称比例高级职称20%以上5分高级职称18%以上4分高级职称16%以上3分查人事部门资料，职称证书和学位复印件科主任正高职称比例%医师高级职称比例%　152编号评审项目

6、分值评审标准评审方法评审结果得分　　　　　7高学位医师比例61.硕士以上≥50%6分2.硕士以上≥40%5分3.硕士以上≥30%4分4.硕士以上≥20%3分查人事部门资料和学位证书复印件硕士学位以上%　8重点学（专）科和技术能力101.重点学（专）科⑴国家级医学重点学（专）科1个以上或市医学重点学科2个以上7分⑵市医学重点学科1个以上5分⑶市医学重点专科2个以上4分市医学重点专科1个以上3分2.有市级专业技术质量控制中心3分查有关文件、科教处（科）资料及学科建设计划项目书国家级医学重点学（专）科个市医学重点学科个市医学重点专科个市质量控制中心个　9医学教育101.所在地区高等医学院校

7、附属医院（教学医院1分）2分2.独立承担博士研究生教学工作（硕士1分）2分3.市级住院医师规范化培训基地2分4.有国家级医学继续教育项目2分5.承担高等学校教材（教科书）编撰工作2分（副主编以上2分,编委1分）查有关文件及科教处（科）资料附属医院□教学医院□招生或毕业人数博士____硕士____住院医师规范化培训基地□国家级医学继续教育项目□高等学校教材：编委□副主编□主编□　10科研项目与成果141.科研立项（第一负责人为本单位）⑴国家级2项或市、部级4