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1、规范心电图诊断报告规范心电图诊断报告规范心电图诊断报告规范心电图诊断报告规范心电图诊断报告规范心电图诊断报告规范心电图诊断报告心电学杂志2007年第26卷第4期规范心电图诊断报告何方田林洁尹小妹赵林水李成【中图分类号】R540.41【文献标识码】B【文章编号】1002—1094(2007)由于至今各地心电图诊断报告尚未有规范化的统一要求,有时会因报告书写不当导致患者的误解(如将非特异性ST—T改变诊断为心肌缺血,心肌劳损或慢性冠状动脉供血不足等),甚至引发医源性的“心电图性心脏病”.本文结合我们多年临床心电图工作经验,提出心电图诊断报告的基本原则和建议格式,以期抛
2、转引玉,引起同道对这一问题的重视.一,出具心电图诊断报告的基本原则临床各种疾病的诊断,大多包括病因诊断,病理解剖诊断,病理生理诊断及主要疾病诊断,次要疾病诊断等.这一思维方法也应适用于心电图诊断.心电图诊断应遵循由此及彼,由表及里,去伪存真的原则,并尽量用”一元论”的逻辑思维方法作出.1.一份心电图诊断报告,先要确定基本节律及其频率的快慢.根据有无P波及P波的极性,F波,f波等来确定基本心律的性质,再根据频率快慢及心律规则与否确定有无频率过速,过缓,不齐,停搏,外出阻滞等.2.一般情况下,诊断顺序可按心脏除极,复极的顺序,如P波,P_R问期,QRS波群,J点(J波
3、),sT段,T波,Q—T问期,u波的顺序进行诊断.如遇危重的心电图改变(如急性心肌梗死,持续性快速性心律失常,较长时间的心室停搏等)及特殊情况需要急诊处理的,则应将此类诊断提前到第2条诊断.3.先描述所见的心电现象,后描述该心电现象所提示的临床意义或发生机制或需进一步作哪些检查以明确诊断.如”肺性P波,提示不完全性右心房内传导阻滞,建议作x线胸片或超声心动描记术检查以排除右心房肥大”.又如”多源性室性期前收缩,其中一源为室性并行收缩”.4.诊断心律失常时,必须写出异位起搏点的部作者单位:310016浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室,浙江省台州市立医院心电图室(
4、林洁)-215-?经验交流?位,发放激动的强度(如正常频率,加速性,过速性,过缓性,期前收缩,逸搏,停搏等),激动在各个部位的传导情况及伴随现象等.必须先写原发.I生心律失常,后写继发性及伴随心律失常,如三度房室传导阻滞,缓慢性房室交接区逸搏心律等.5.诊断起搏器功能异常时,尽量避免起搏器故障,起搏器失灵等不良性诊断用语,以免造成不必要的医患纠纷.6.可根据明确的程度,采用直接诊断法,提示诊断法,可疑或待排诊断法,符合诊断法.如左心室肥大伴劳损,提示左心室肥大,左心室肥大可疑或待排,符合低钾血症的心电图改变等.7.必须密切结合临床及电生理检查,并符合目前公认的各种
5、理论和心电现象.各个诊断之间不能自相矛盾.8.最好能结合以前的心电图或作随访,特别是对宽QRS波群心动过速的鉴别诊断,疑有急性心肌梗死或左束支传导阻滞,预激综合征合并急性心肌梗死时尤为重要.二,心电图诊断报告的建议格式心电图诊断的第1条必须报告主导心律.第2条诊断为所见的异常心电现象及其诊断和/或机制.以下罗列常见而各地报告格式尚不统一的心电图诊断的建议格式.1.窦性心律,正常范围心电图.有以下表现之一者可考虑正常范围心电图:(1)P波电轴左偏(P波在I,aVL直立且电压较高,Ⅱ低平或正负双相,11i,aVF正负双相或浅倒,aVR负正双相或浅倒).(2)单纯的QR
6、S电轴偏移在一30.～+120~.(3)单纯逆钟向转位,顺钟向转位.(4)室上嵴型QRS波群,即V呈rSr型,r>r.(5)QRS波群终末较宽钝,但QRS时间<0.10s.(6)T波在Ⅱ直立,电压>R/10波;aVF低平或一2l6一平坦;In倒置.(7)青少年出现Tv>,>R/10.(8)童稚型(幼年型)T波改变(rrv_,倒置深于倒置).(9)以R汲为主导联sT段呈缺血型≤0.05mV(aVL,111可压低0.1mV)或呈近水平型压低<0.08mV.或呈上斜型压低<0.1mV.(10)心率较慢时以R波为主的导联J点抬高,
7、段呈凹面向上型抬高<0.1mV.(11)婴幼儿出现右心室电势占优势,即出现电轴右偏,v.以R波为主.2.窦性心律,大致正常心电图.有正常范围心电图改变至少两条者可考虑用大致正常心电图,否则该诊断比较含糊,易引发患者不满或纠纷,宜尽量少用.3.窦性心律,肺性P波(或二尖瓣型P波),提示右(左)心房肥大,或右(左)心房负荷过重,或不完全陛右(左)心房内传导阻滞,请结合临床.4.窦性心律,间歇性肺性P波(二尖瓣型P波),间歇性不完全性右心房(左心房)内传导阻滞.5.窦性心律,PrrF,值增大,提示左心房负荷过重,请结合临床.6.窦性心律,sIsⅡs综合征(假性电轴
8、左偏,顺钟
