执业注册审核申请表

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1、医师执业注册申请审核表姓　　　　　名：　　　　　　　　　　　医师资格　级别：　　　　　　　　　　　　　　　类别：　　　　　　　　　　　医师资格证书编码：　　　　　　　　　　医师执业证书编码：　　　　　　　　　　填表时间:年月日中华人民共和国卫生部监制-7-医师执业注册须知一、人员要求：1、获得中华人民共和国执业医师或助理执业医师资格证书者。2、工作所在单位为市卫生局直属医疗机构者。二、应提交材料：1、于本处领取医师执业注册申请表，一式三份，按要求认真填写。2、《医师资格证书》原件及复印件（贴于表中相应部位）。3、身份证原件及复印件

2、（贴于表中相应部位）。4、注册主管部门指定的医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表（含肝功能、奥抗、心电图、胸透等项目检查结果）。5、以上每人份资料封装一标准档案袋后提交。三、填表说明：1、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。2、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫。6、学历应填写与申请类别相应的最高学历。7、“相

3、片”一律用近期二寸免冠正面半身照。8、填写科目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。9、取得医师资格证书后两年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。10、如填写内容较多，可另加附页。-7-姓名性别　　　　　　贴照片出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称申请执业机构登记号申请执业

4、机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间时何地因何种原因受过何种处罚或处分-7-个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字：年月日-7-石家庄市医疗、预防、保健机构医师聘用证明姓名性别出生年月联系电话毕业学校毕业时间学历医师资格证书编码医师级别医师类别聘用机构聘用机构登记号聘用医疗机构地址受聘科目聘用时间聘用单位意见负责人签名：　　　　　　　　　　　（公章）年　　月　　日-7-贴资格证复印件-7-考核和培训机构或组织

5、的意见（包括培训时间及考核结果）印章负责人：年月日执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日-7-卫生行政部门审批意见医师级别：执业类别：聘用的科目：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注-7-