医院等级评审必备资料之病理科工作制度汇编二

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1、医院等级评审必备资料之——病理科工作制度汇编二目录十二、病理科档案室管理工作制度十三、病理科消毒隔离制度十四、病理科查对制度十五、病理诊断复查、报告签发制度十六、病理科会诊制度十七、病理诊断及制片质量考核制度十八、病理科差错事故登记制度十九、病理科安全管理制度二十、病理科危急报告制度二十一、病理科医疗安全制度二十二、病理科安全保卫工作制度二十三、病理科试剂采购与管理制度二十四、病理科人员培训制度一、病理诊断人员送出培训二、科内人员培训十二、档案室管理工作制度1、档案室库房（含资料室），实行专人负责整理

2、，非档案管理人员不得进入库房（资料室），确因工作需要而进入库房（资料室），必须经档案管理人员同意，方可进入档案室进行查阅。2、档案库房要备有防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉、防鼠等项安全设备和安全措施。3、档案库房内严禁吸烟或使用明火，走廊严禁堆放易燃易爆物品及其他杂物，确保畅通无阻。4、档案库房要做到清洁卫生，下班要关好门窗，关闭电源。5、每年年末要对库房档案进行一次清点，核对，检查，做到帐物相符。对破损的档案，要及时修补和复制。6、档案排列要合理有序，按循序从下至上，从左至右排列上架。对归还的档

3、案资料要及时归档，以免丢失和损坏。7、不定期对库房“八防”设备进行检查，发现问题及时查找，确保档案的存放安全。8、档案室配备的各种设备，档案管理人员要认真按规程操作和维护，使其随时保持良好状态。9、要保持档案设备清洁卫生，定期清理机器的灰尘及污秽物。10、档案设备是档案室管理的专用品，任何人不得移作它用。11、档案管理人员下班前，要注意检查设备的电源的关闭，确保设备的安全。12、认真做好档案统计工作，建立健全各种统计台帐。13、统计数据要以原始记录为依据，做到准确、可靠。14、档案管理人员对收集的各种

4、材料，要及时整理登记、编号入册。15、档案管理人员对每年需要装订的档案，要及时清理分类，及时装订，对装订前后的档案要认真检查核对。16、本标准执行情况，定期检查与考核。考核内容为本标准规定的职责和管理内容。17、定期检查库房安全措施执行情况，保持室内整洁卫生。十三、病理科消毒隔离制度1、大体标本检查室、尸检室应与其它工作室隔离，便于消毒。2、处理标本时要求穿隔离衣，带帽子及鞋套等。处理标本后及时沐浴，注意自身安全保护。3、大体标本检查前将标本分类，对有传染性(例如结核等)标本需要延长固定时间，避免造成

5、污染及院内交叉感染。4、隔离衣定期消毒，处理标本器具每次使用后都要进行消毒。5、大体标本检查室、尸检室和大体标本检查台、尸检台需定期进行紫外线及消毒液消毒，避免院内交叉感染。6、对已发出病理诊断的剩余标本，报告发出2周后，按照医用垃圾处理规定进行分袋包装，由医院规定部门统一处理。十四、病理科查对制度1、接收标本时，所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液，并撕下联号放入标本瓶中。如申请单填写字迹潦草或有疑问时

6、，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。2、取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工作单顺序一致。取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、病理号及送检标本数。如有疑问，可请标本收取者核对，无误后再取材。3、标本取材时，要做好大体标本的描述及记录取材块数，并在工作单上做好记录，取材过程中及取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总数，核实无误后技术员在工作单上签名认可，并放入脱水机中。有脱钙、再固定等应在申请单及交接单注明，标本及申请单仍由该取材医师负责。

7、4、技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及交接单再次核对。5、制片后，切片与申请单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊情况，在接交单上注明，由技术员负责重新制片。6、医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，应及时与送检医师联系。7、诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、临床诊断、送检部位及送检日期，如项目不全者，可用“？”号标明。十五、病理诊断复查、报告签发制度1、建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主

8、任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。2、满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发。3、快速或冷冻切片诊断报告要求副主任医师及其以上资职人员签发。4、特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。5、经三级复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。6、院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。7、报告的签发需报告人亲笔签名，未经