儿科临床实习—病例分析题

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1、时间就是金钱，效率就是生命！儿科学临床实习指南主编：徐佩茹副主编:多力坤张卫平阿依古丽参编：杨奎兰严媚李明霞王莉何萍罗琼沙坎塔吉古丽吐尔逊娜依阿不来提朱洪涛热娜茹凉张季红刘玉陈红华新疆医科大学第一临床医学院儿科唯有惜时才能成功，唯有努力方可成就！时间就是金钱，效率就是生命！第一部分儿科临床实习—病例分析题一营养及营养障碍性疾病病例1患儿张某,女,9个月,主因生长缓慢体重不增2月就诊。患儿近3月来反复腹泻，呈稀水样或蛋花汤样大便，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转，食欲欠佳，进食即泻，尿量多，明显消瘦。近2

2、月主要以米粉为主食，第一胎第一产，足月顺产，出生体重3.5Kg，母乳喂养至4月，添加牛奶及米粉。体格检查：T36.3℃，P105次/分，R30次/分，W5.5Kg，H69cm。精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛无黄染，弹性差，全身浅表淋巴结不大，前囟1cm×1cm稍凹陷，发稀少，干枯，心音有力，无杂音，两肺呼吸音清，腹软，腹壁皮下脂肪0.2cm，肝脏肋下2.0cm，质软，脾未及，肠鸣音亢进。辅助检查：血常规：WBC5.4×109/L，N0.45，L0.53，Hb87g/L；粪常规：黄色稀水便，余

3、（一）；血生化：ALT55IU/L，AST58IU/L，GGT87IU/L，LDH619IU/L，HBDH227IU/L，TP49g/L，ALB29g/L，肾功能正常，血K+3.5mmol/L，Na+131mmol/L，Cl-96mmol/L，空腹血糖3.5mmol/L；甲肝、乙肝均阴性。◆初步诊断◆诊断依据◆治疗方案病例1答案：蛋白质—能量营养不良（中度）◆初步诊断：蛋白质—能量营养不良（中度）◆诊断依据：1.生长迟缓，体重低下，较同龄儿平均体重低38.9%；2.明显消瘦，腹壁皮下脂肪0.2cm＜0.4

4、cm；3.有反复腹泻史，影响食物消化吸收；4.喂养史中，近2月主要以米粉为主食，有蛋白质能量摄入不足；5.伴其它系统功能紊乱，有肝功损害，低蛋白血症，贫血等。◆治疗方案：去除病因，调整饮食，改进喂养方法。①补充热量从40～60kcal/kg·d开始，逐渐增加至100～150kcal/kg.d，蛋白质从1.5～2.0g/kg.d开始逐渐增加至3.0～4.5g/kg.d，其中蛋白质、脂肪、碳水化合物功能比例为12～15%、20～30%、55～68%；②促进消化改善消化功能，可给与B族维生素、胃蛋白酶、肠道微生

5、态制剂；③纠正脱水、低血糖、电解质紊乱；④其它：有感染就抗感染，可适当运用蛋白同化类固醇激素。临床思维:蛋白质—能量营养不良蛋白质—能量营养不良是由于各种原因所致，能量和/或蛋白质缺乏的一种营养缺乏症，常伴有各种器官功能紊乱和其他营养素缺乏，主要见于3岁以下婴幼儿。病因：可分原发性和继发性；临床表现为三型：①消瘦型多见于1岁以下婴儿，首先体重不增，继之体重下降，久之可出现身高不增，智力发育落后，皮下脂肪减少，顺序：腹部→躯干→四肢→面颊部。体征：皮肤皱缩、松驰、干瘪似“老头”唯有惜时才能成功，唯有努力方可

6、成就！时间就是金钱，效率就是生命！，全身肌张力低下，体温低于正常，心率缓慢，心音低钝，呼吸浅表等；②水肿型：又称恶性营养不良，多为蛋白质严重缺乏，可伴能量摄入不足，多见于单纯碳水化合物喂养的1～3岁小儿，水肿部位先内脏再四肢皮肤、面部，体重下降不明显，体征：外形似“泥膏样”可伴肝大，毛发稀疏，易脱落，舌乳头萎缩等；③消瘦水肿型，介上述二者之间。蛋白质—能量营养不良常并发营养性贫血，微量营养素缺乏，如VitA、B、C、D及微量元素，铁、锌、镁、铜、磷等缺乏，易发生自发性低血糖，及并发各种感染。实验室检查：①

7、血清白蛋白降低最为特征性改变，胰岛素样生长因子I是早期诊断的灵敏可靠指标。②血清中各种酶活性均下降，血糖降低。诊断方面主要是依据年龄、喂养史、临床表现、体格检查及必要的实验室检查，对轻症和早期患者还需依靠精确饮食史、定期体格检查和营养评估及实验室指标来确诊，临床分型用体重低下，生长迟缓，消瘦三项，对于营养不良程度判断用轻度（低于体重15-25%），中度（低于体重25-40%），重度（低于体重>40%）。治疗原则是，祛除病因，调整饮食，营养支持和积极治疗并发症，营养支持时应从低能量始，根据消化功能和食物耐受

8、情况逐渐增加热量和营养物质供应量。治疗后期要补充维生素及矿物质，同时可应用酶类助消化剂和蛋白同化类固醇制剂等，亦可用中药，推拿等，调理脾胃功能。病例2王某，男，9个月，主因睡眠欠佳易惊两月余就诊。患儿近两月来睡眠不宁，哭闹，易激惹，有惊跳，多汗，大小便正常，食欲正常。5个月后反复腹泻，3次，每次5～7天，无黄疸病史及特殊服药史。足月顺产，出生体重3.2kg，母乳与牛奶混合喂养，5个月后添加蛋黄和米粉等，现每天喂少量蔬菜汁果汁，