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1、英国慢性肾脏病诊疗指南简介确诊为肾功能衰竭(ERF)的患者需要肾移植治疗(RRT),这将花费大量经费却不能取得好的临床转归。绝大多数需进行RRT的患者都是由早期慢性肾病(CKD)发展而来的,因此需对这种疾病尽早诊断并治疗。 为阐明治疗CKD患者的理想方法,英国肾脏病学会2005年6月发布了这份循证指南(www.renal.org)。文中将建议的证据水平分为1~4级,其中未特别注明证据等级的建议均为4级。以下便对CKD的分期、实验室检查以及针对不同分期患者的管理与治疗作简要介绍。 CKD的分期 指南建议根据美国K/DOQI专家组提出的标准,按照对肾小球滤过率(GFR)的评估结
2、果将CKD分为5期(见表1): CKD的检查 肾脏排泄功能的测定 应以计算GFR的公式对CKD患者的肾功能进行评估,最好使用有4个变量的肾脏疾病饮食修正(MDRD)公式:[证据水平3,基于观察性诊断精确度研究(DA)] GFR(ml/min/1.73m2)=186×{[血清肌酐(μmol/L)/88.4]-1.154}×年龄-0.203×0.742(如果是女性)×1.21 在初级诊疗过程中无需收集24小时尿样测定肌酐清除率。(证据水平3,DA) 蛋白尿的检测与定量方法 在初级诊疗过程中无需收集24小时尿液进行尿蛋白定量。(证据水平3,DA) 如
3、果试纸检测为阳性结果(1+或更强),就应将尿样(最好是晨尿)送到实验室进行总蛋白/肌酐或白蛋白/肌酐比值测定(依实验室的实际情况选择)。同时要取中段尿样本进行尿培养,除外泌尿道感染(UTI)。(证据水平3,DA) 尿蛋白/肌酐比值>45mg/mmol或白蛋白/肌酐比值>30mg/mmol时,考虑蛋白尿为阳性。对尿蛋白阳性的患者,应通过分析晨尿样本除外体位性蛋白尿。(证据水平3,DA) 有2次以上蛋白尿阳性的患者(最好间隔1~2周复查)应诊断为持续蛋白尿。 对CKD患者实施肾脏活检 有明显蛋白尿的患者(尿蛋白/肌酐>100mg/mmol)应当考虑进行肾活检。蛋白尿水平较
4、低(尿蛋白/肌酐比值为45~100mg/mmol)且同时出现血尿的患者,也应当考虑进行肾活检。仅出现镜下血尿和没有、或有少量蛋白尿患者不需行肾活检,但是应怀疑其有CKD。 对CKD患者的管理与治疗 对所有分期CKD患者的管理与治疗 应对各年龄组所有CKD患者制定并执行诊疗计划: ●根据肾功能损害的程度,用血清肌酐浓度定期检测肾功能并评估GFR,肾功能稳定在1~3期者每年1次,新诊断者或为3期进展者,则每6个月做1次评估。 ●建议戒烟。(证据水平2) ●如果肥胖建议减肥。(证据水平1) ●鼓励患者进行规律的有氧运动。 ●建议限制饮酒量,每天不超过
5、3份(男性)或2份(女性)。(1份=啤酒350ml,葡萄酒150ml,白酒30ml) 表1CKD的分期 分期GFR症状 1期正常;GFR>90ml/min/1.73m2,伴有与非CKD患者相比更常出现高血压 其他慢性肾功能损伤的证据 2期轻度异常;GFR60~89ml/min/1.73m2,通常有高血压;甲状旁腺素(PTH)轻 伴有其他慢性肾功能损伤的证据度升高 3期中度异常;GFR30~59ml/min/1.73m2常见高血压,钙吸收减少,磷排出少, 甲状旁腺素升高更显著,脂蛋白代谢 发生改变,自发性蛋白摄入减少,肾 性贫
6、血,左心室肥厚 4期重度异常;GFR15~29ml/min/1.73m2上述症状更为显著,并出现代谢性酸 中毒,高血钾,性欲减退 5期已确定有肾功能衰竭(ERF);GFR出现上述所有症状(更加严重),并出现 0~14ml/min/1.73m2或正在接受透析因显著心功能衰竭导致的水钠潴留, 食欲减退,呕吐,皮肤瘙痒(没有皮肤 病而出现瘙痒)●考虑给所有估计10年心血管病患病危险>20%,且血压<150/90mmHg的患者使用阿司匹林。(证据水平2) ●考虑对所有患者进行降脂治疗。 ●如果患者血压升高,要精确控制血压。 3期CKD的管理与治疗
7、 所有3期CKD患者都应: ●每年检测血红蛋白(Hb)、钾、钙和磷。 ●在除外其他可导致贫血的病因后,静脉内补充铁±红细胞生成刺激因子(ESA)治疗贫血。开始用ESA的Hb浓度临界值为11g/dl,之后应调整治疗将Hb浓度维持在11~12g/dl之间。当确定Hb浓度的目标水平时,需要考虑患者的功能需求和需要的体力活动水平。如果在充分补铁并每周给予ESA(相当于300IU/kg的α或β型促红细
