神经外科质控中心质控标准

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1、武汉市神经外科质控中心神经外科质控评价标准（2017版）2017/4/1评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理（50分）501、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。82、所有在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。3、执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。不符合人力资源部规定要求的酌情扣分6

2、、护士与床位比例符合医院规定的要求。不符合护理部规定要求的酌情扣分。7、在医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。8、在医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度,内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。科室规章

3、制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。52、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。每月随机抽查医护人员1~2名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。53、医务人员严

4、格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。104、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。无相应预案不得分。52、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。35、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、

5、和实施措施的酌情扣分。22、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。33、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。56、学科带头人的专业技术水平领先。1、学科带头人具备承担省市区级继续教育项目或科研的能力。未达到规定要求的酌情扣分。22、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的酌情扣分。2二、门诊医疗质量与持续改进（100分）1001、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。1、科室严格执行《门诊医疗工作管理规定

6、》，服从门诊部统一安排。未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。52、门诊医师按时上班，坚持专家专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、实习生单独上门诊。发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。53、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。未严格执行者视其情况酌情扣分。54、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。无监督措施不得分，监督措施不到位者视情况酌情扣分。55、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。无相应预案及措施不得分。56、副高以上职称门诊所占比例≥60%。未

7、达比例者不得分。57、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。发现医师擅自离岗者不得分。52、门诊医疗文书书写规范。1、门诊病历书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。102、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。103、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。未及时上报疫情者不得分。54、门诊手术管理规范2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患