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《某医疗保险资金专项审计案例》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
1、某市医疗保险资金专项审计案例 在对某地区2015年至2016年度医疗保险资金缴存、管理和使用进行审计的过程中，审计组结合实际情况，不仅编制计算机审计模块对医保局的医疗保险电子数据业务进行审计，利用取得的电子数据记录，充分延伸该地区定点医院，核实相关住院、门诊等收费情况，取得了较好的效果。审计组根据社保资金相关数据库，编写sql语句，进行查询、分析等，发现了“定点医疗机构分解住院，为9家医院多支付医保基金”、“定点医疗机构违规收吸氧费”、“医保局未按规定执行‘监护病房床位费’诊疗项目支付比例，造成患者多负
2、担监床位费”等问题，具体程序如下：（一）分解住院Sql语句 --建立2015年度住院结算单视图V1（2016年度以此类推）createviewV1asselectdistinct*fromdbo.YB_YYZYJSD2015whereyear(入院时间)=2015and身份证号isnotnull --(一)、使用排名开窗函数，对每个患者当年住院情况进行分组，形成住院次数序号，并生成“分解住院111”表。（共检索出34852条记录）selectdistinctrow_number()over(partiti
3、onby身份证号orderby入院时间)序号,姓名,身份证号,入院时间,出院时间,医院名称,医生姓名,出院病种编码,出院病种名称,总费用into分解住院111fromV1whereyear(入院时间)=2015and身份证号isnotnull(二)利用分组函数查询出当年住院次数大于次的患者情况，并生成"分解住院222"表4（共检索出8311条记录）。select身份证号,count(*)住院次数into分解住院222fromV1where身份证号isnotnullgroupby身份证号havingcoun
4、t(*)>1orderby2desc--(三)、通过关联身份证号对分解住院111、分解住院222表进行左连接，得到多次住院患者出入院情况，生成分解住院333表。(共检索出5483条记录)selectdistinctb.*into分解住院fromdbo.分解住院aleftjoindbo.分解住院bona.身份证号=b.身份证号orderby身份证号--(四)、通过对分解住院表进行自连接，--查出多次住院患者连续两次或两次以上住院时间间隔小于3天（分解住院间隔天数可根据实际情况自行设定天）人员情况（共检索出2
5、40条记录）SELECTdistincta.*,b.序号as序号,b.姓名as姓名,b.身份证号as身份证号,b.入院时间as入院时间,b.出院时间as出院时间,b.出院病种名称as出院病种名称,b.医院名称as医院名称,b.总费用as总费用into分解住院疑点表FROM分解住院aleftjoin分解住院bona.序号=b.序号+1anda.身份证号=b.身份证号anda.出院病种编码=b.出院病种编码anda.医院名称=b.医院名称whereDATEDIFF(DAY,b.出院时间,a.入院时间)<3or
6、derbya.姓名,a.入院时间（二）多收吸氧费Sql语句--筛选某次住院期间，某人某项医疗服务项目次数异常，造成多收费的问题1、用2015年度住院结算单和诊疗项目明细表生成2015年诊疗次数异常记录（共15886条条），2016年度以此类推。selectb.所属地区代码,b.单据号,姓名,身份证号,单位名称,b.医院名称,b.住院序号,项目名称,sum(a.数量)总数量,sum(a.总费用)总费用,出院时间,入院时间,sum(数量)/(datediff(day,入院时间,出院时间))住院期间每天诊疗次数
7、into诊疗次数异常表fromdbo.YB_ZYYLFMX001a--诊疗项目明细表4innerjoindbo.YB_YYZYJSD2015bona.医院名称=b.医院名称anda.单据号=b.单据号andb.姓名isnotnullwhereyear(费用时间)>=2015andyear(费用时间)<2016anddatediff(day,入院时间,出院时间)>1and统筹支付>0and是否结算特征='1'groupbyb.所属地区代码,b.单据号,姓名,身份证号,单位名称,b.医院名称,b.住院序号,项
8、目名称,出院时间,入院时间havingsum(数量)/(datediff(day,入院时间,出院时间))>5orderbyb.医院名称,sum(数量)desc,sum(a.总费用)desc2、筛选某次住院期间，某地区2015年度氧气吸入、间断吸氧的违规记录select*,(datediff(day,入院时间,出院时间))as住院天数,总数量/(datediff(day,入院时间,出院时间))as每天吸氧时间from诊疗次数异常
