见证取样送检表格

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1、见证取样送检人员授权委托书工程名称工程地址建设单位负责人监理单位负责人施工单位负责人建设（监理）单位现委托下列人员为我单位上述工程见证取样送检的见证人员：姓名：本人签名：上岗证号：电话：姓名：本人签名：上岗证号：电话：姓名：本人签名：上岗证号：电话：姓名：本人签名：上岗证号：电话：建设或监理单位（章）：负责人（签名）：日期：施工单位现委托下列人员为我单位上述工程见证取样送检的取样人员：姓名：本人签名：上岗证号：电话：姓名：本人签名：上岗证号：电话：姓名：本人签名：上岗证号：电话：姓名：本人签名：上岗证号：电话：施工单位（章）：负责人

2、（签名）：日期：说明本表一式四份，质量监督机构、检测单位、建设（监理）单位、施工单位各一份。宣城市元正工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（一）（混凝土、砂浆试块）编号：　　　　委托单位工程名称工程编号建设单位见证员及上岗证号联系电话监理单位试验员及上岗证号联系电话施工单位送样人及上岗证号联系电话预拌砼生产单位工程地址及联系电话送样日期序号结构部位强度等级抗渗标号制作日期养护条件龄期逐日累计养护温度试件尺寸（mm）要求试压日期检测项目样品状态试件密码1□标准□同条件□自然养护□抗压□抗渗□其它：2□标准□同条件□自然养护□

3、抗压□抗渗□其它：3□标准□同条件□自然养护□抗压□抗渗□其它：4□标准□同条件□自然养护□抗压□抗渗□其它：5□标准□同条件□自然养护□抗压□抗渗□其它：6□标准□同条件□自然养护□抗压□抗渗□其它：7□标准□同条件□自然养护□抗压□抗渗□其它：8□标准□同条件□自然养护□抗压□抗渗□其它：检测依据□GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》□JGJ　70-90《建筑砂浆基本性能试验方法》□GBJ　82-85《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法》□其它见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签

4、字）：单位（盖章）：日期：试验员（签字）：供应单位：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式□现金□合同□记账总试验费试验费确认人收费员收费确认说明1.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。2.见证人员和取样人员应对试件的代表性和真实性负法律责任。3.如系预拌混凝土，混凝土供应单位应参与见证取样过程并由现场试验员（代表）在委托单签字。4.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。5.本表一式三份，建设（监理）、施工单位

5、、检测单位各一份。6.咨询电话：0563-2626206传真：0563-2626203宣城市元正工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（二）（钢筋原材、焊接）编号：　　　　委托单位施工单位工程地址及联系电话工程编号建设单位工程名称见证员及上岗证号联系电话监理单位送样日期送样人及上岗证号联系电话样品名称序号使用部位规格品种（尺寸）强度等级（牌号）代表数量（吨）生产厂家/钢材焊（连）接方式焊工姓名样品数量（根）检测项目（执行标准）钢筋原材钢板1检测项目：□屈服点　□屈服强度　□抗拉强度□延伸率　□冷弯□反复弯曲□化学分析检测依据

6、：□GB1499.2-2007《钢筋砼用热轧带肋筋》□GB13013-91《钢筋砼用热轧光圆钢筋》□GB/T701-1997《低碳钢热轧圆盘条》□GB/T1591-94《低合金高强度结构钢》□GB/T701-1997《低碳钢热轧圆盘条》□GB700-88《碳素结构钢》□其它23456789101112焊接钢材钢板1检测项目：□拉伸性能　□冷弯□其它检测依据：□JGJ18-2003《钢筋焊接及验收规程》□GB/T1591-94《低合金高强度结构钢》□GB1499.2-2007《钢筋砼用热轧带肋筋》□GB/T701-1997《低碳钢热轧

7、圆盘条》□GB700-88《碳素结构钢》□其它2345678910见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）：单位（盖章）：日期：代表（签字）：供应单位：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式□现金□合同□记账总试验费试验费确认人收费员收费确认说明1.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。2.见证人员和取样人员应对材料和试件的代表性和真实性负法律责任。3.如供应单位参与见证取样过程，应由现场供应单位代表在委托单上签字。4.本委托单一经双

8、方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。5.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。6.咨询电话：0563-2626206传真：0563-2626203宣城市元正工程质量检测有限责任公司材料见